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中西医面授内科学考点总结1

中西医结合内科学

第一单元呼吸系统疾病

第一节慢性阻塞性肺疾病

考点1??临床表现与分级

1.临床表现

(1)症状①慢性咳嗽;②咳痰;③气短或呼吸困难;④喘息、胸闷。

(2)体征早期体征可无异常,随疾病进展出现以下体征:

①视诊:胸廓前后径增大,肋间隙增宽,剑突下胸骨下角增宽,称为桶状胸。

②触诊:双侧语颤减弱。

③叩诊:肺部过清音,心浊音界缩小,肺下界和肝浊音界下降。

④听诊:两肺呼吸音弱,呼气延长,部分患者可闻及湿性啰音和(或)干性啰音。

2.分级

分级

分级标准

0级,高危

①罹患COPD的高危因素

②肺功能在正常范围

③有慢性咳嗽、咳痰症状

Ⅰ级,轻度

①FEV1/FVC70%

②FEV1≥80%预计值

③有或无慢性咳嗽、咳痰症状

Ⅱ级,中度

①FEV1/FVC70%

②50%≤FEV%预计值

③有或无慢性咳嗽、咳痰症状

Ⅲ级,重度

①FEV1/FVC70%

②30%≤FEV%预计值

③有或无慢性咳嗽、咳痰症状

Ⅳ级,极重度

①FEV1/FVC70%

②FEV%预计值

考点2???诊断

任何患有呼吸困难、慢性咳嗽或多痰的患者,并且有暴露于危险因素的病史,在临床上需要考虑慢性阻塞性肺疾病(COPD)的诊断。做出COPD的诊断需要进行肺功能检查,吸入支气管扩张剂之后第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)70%表明存在气流受限,即可诊断COPD。

考点3???中医辨证论治

辨证分型

治法

代表方剂

外寒里饮证

温肺散寒,涤痰降逆

小青龙汤加减

痰浊阻肺证

健脾化痰,降气平喘

二陈汤合三子养亲汤加减

痰热郁肺证

清热化痰,宣肺平喘

桑白皮汤或越婢中半夏汤加减

痰蒙神窍证

涤痰,开窍,息风

涤痰汤、安宫牛黄丸或至宝丹加减

肺脾气虚证

健脾益肺

生脉散合六君子汤加减

肺肾气虚证

补肺纳肾,降气平喘

补虚汤合参哈散

阳虚水泛证

温肾健脾,化饮利水

真武汤合五苓散加减

第二节支气管哮喘

考点1???中医病因病机

伏痰是发病的“夙根”。基本病机:外邪引动伏痰。

考点2???诊断与鉴别诊断

1.诊断发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。

2.鉴别诊断

(1)心源性哮喘多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史和体征。阵发性咳嗽,常咳出粉红色泡沫痰。血浆脑钠肽(BNP)水平检测可用于心源性或肺源性呼吸困难的快速鉴别。

(2)喘息型慢性支气管炎多见于中老年人,有慢性咳嗽史,喘息长年存在,有加重期。患者多有长期吸烟或接触有害气体的病史。有肺气肿体征,两肺或可闻及湿啰音。用支气管舒张剂、口服或吸入激素作治疗性试验可能有所帮助。COPD也可与哮喘合并同时存在。

考点3??西医治疗

1.激素是最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。吸入为首选途径。吸入给药是长期治疗哮喘的首选药物。

2.β2受体激动剂是缓解急性哮喘的首选药物。

3.白三烯受体拮抗剂

4.茶碱类

考点4???中医辨证论治

1.发作期

辨证分型

治法

代表方剂

寒哮证

温肺散寒,化痰平喘

射干麻黄汤加减

热哮证

清热宣肺,化痰定喘

定喘汤加减

2.缓解期

辨证分型

治法

代表方剂

肺虚证

补肺固卫

玉屏风散加减

脾虚证

健脾化痰

六君子汤加减

肾虚证

补肾纳气

金匮肾气丸或七味都气丸加减

第三节肺炎

考点1???临床表现

1.肺炎链球菌肺炎

(1)症状寒战、发热,胸痛,咳嗽、咳痰,呼吸困难。

(2)体征①早期肺部无明显异常体征。②肺实变时有叩诊呈浊音、听诊语颤增强和支气管呼吸音等典型体征,消散期可闻及湿啰音。③病变累及胸膜时可有胸膜摩擦音。

2.葡萄球菌肺炎痰带血丝或呈粉红色乳状。

3.克雷白杆菌肺炎痰液常呈砖红色胶冻状或灰绿色。

4.军团菌肺炎体温可达39℃以上,稽留热型,体温上升与脉搏不成比例,心率相对缓慢。

5.病毒性肺炎多为阵发性干咳。

6.肺炎支原体肺炎持久的阵发性刺激性呛咳为本病的突出症状。

7.肺炎衣原体肺炎起病隐袭,临床症状较轻或无症状,与肺炎支原体肺炎相似。

8.真菌性肺炎

(1)肺放线菌病痰中有时可找到由菌丝缠结成的“硫黄颗粒”。

(2)肺念珠菌病咳多量白色泡沫稀痰,口腔、咽部及支气管黏膜上被覆散在点状白膜。曲型者咳白色粥样痰,也可呈乳酪块状,痰液有酵母臭味或口腔及痰中有甜酒芳香味为其特征性表现。

考点2??诊断

根据病史、症状或体重,结合X线检查和痰液、血液检查,不难做出明确诊断。病原菌检测是确诊各型肺炎的主要依据

考点3???抗生素治疗

尽早应用抗生素是治疗感染性肺炎的首选治疗手段。

1.细菌性肺炎

(1)肺炎链球菌肺炎首选青霉素G。对青霉素过敏者,可用大环内酯类,如红霉素或罗红霉素。

(2)葡萄环菌肺炎多选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素。

(3)克雷白杆菌肺炎常选二、三代头孢菌素类与氨基糖苷类联合用药,如头孢噻肟钠或头孢他啶联合妥布霉素或阿米卡星。

(4)军团菌肺炎首选红霉素。

2.病毒性肺炎临床常用的如利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦、阿糖腺苷(阿糖腺嘌呤)、奥司他韦、金刚烷胺(金刚胺)等。

3.肺炎支原体肺炎本病具有自限性,多数患者不经治疗可自愈。大环内酯类是治疗肺炎支原体感染的首选药物。

4.肺炎衣原体肺炎治疗与支原肺炎相似,首选红霉素。

5.真菌性肺炎病情严重者则应及时应用抗菌药物,如氟康唑、两性霉素B等。

考点4???中医辨证论治

辨证分型

治法

代表方剂

邪犯肺卫证

疏风清热,宣肺止咳

三拗汤或桑饮加减

痰热壅肺证

清热化痰,宽胸止咳

麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减

热闭心神证

清热解毒,化痰开窍

清营汤加减

阴竭阳脱证

益气养阴,回阳固脱

生脉散合四逆汤加减

正虚邪恋证

益气养阴,润肺化痰

竹叶石膏汤加减

第四节肺结核

考点1?西医病因、病理

1.病因①病原学:由结核分枝杆菌引起。②传播途径;主要通过呼吸道传染。

2.病理炎性渗出、增生和干酪样坏死。

考点2?中医病因病机

“瘵虫”袭肺是本病发病不可缺少的外因;正虚则是引起发病的主要内因。

本病病位在肺,与脾、肾两脏的关系最为密切,同时也可涉及心、肝。基本病机以阴虚为主,并可导致气阴两虚,甚则阴损及阳。

考点3??实验室检查及其他检查

1.结核分枝杆菌检查是确诊肺结核病的主要方法。

2.影像学检查胸部X线检查是早期诊断肺结核的主要方法。胸部CT有助于发现微小或隐蔽区病变及孤立性结节的鉴别诊断。

3.结核菌素(简称结素)试验是诊断有无结核感染的参考指标。广泛应用于检出结核分枝杆菌感染,而非检出结核病。结核菌素试验对儿童、少年的结核病诊断有参考意义。

考点4???抗结核化学药物治疗

1.基本原则早期、联合、适量,规则和全程使用敏感药物,其中以联合和规则用药最为重要。

2.常用化疗药物第一线杀菌药物异烟肼、利福平、链霉素和吡嗪酰胺,以及第二线抑菌药物乙胺丁醇和氨基水杨酸钠。

考点5???中医辨证论治

辨证分型

治法

代表方剂

肺阴亏损证

滋阴润肺

月华丸加减

阴虚火旺证

滋阴降火

百合固金汤秦艽鳖甲散加减

气阴耗伤证

益气养阴

保真汤加减

阴阳两虚证

滋阴补阳

补天大造丸加减

第五节原发性支气管肺癌

考点1??西医病理及分类

1.按解剖学分类①中央型肺癌;②周围型肺癌。

2.按组织学分类

(1)小细胞肺癌(SCLC)又称小细胞未分化癌。恶性程度最高,较早出现肺外转移,对放疗和化疗较敏感。

(2)非小细胞肺癌(NSCLC)①鳞状上皮细胞癌(简称鳞癌),为最常见的类型;②腺癌;③大细胞未分化癌(简称大细胞癌)。

考点2???实验室检查及其他检查

1.胸部X线检查是发现肺癌的最基本方法。

2.病理学检查取得病变部位组织,进行病理学检查,对肺癌的诊断的具有决定性意义。

考点3??西医治疗

1.手术治疗对非小细胞肺癌Ⅰ期和Ⅱ期患者应行以治愈为目标的手术切除治疗。

2.化学药物治疗小细胞肺癌对于化疗非常敏感,很多化疗药物可提高小细胞肺癌的缓解率。

考点4???中医辨证论治

辨证分型

治法

代表方剂

气滞血瘀证

活血散瘀,行气化滞

血府逐瘀汤加减

痰湿毒蕴证

祛湿化痰,清热解毒

导痰汤加减

续表

辨证分型

治法

代表方剂

阴虚毒热证

养阴清热,解毒散结

沙参麦冬汤合五味消毒饮

气阴两虚证

益气养阴,化痰散结

沙参麦冬汤加减

第六节慢性肺源性心脏病

考点1???诊断

1.有慢性胸、肺疾病史,或具有明显的肺气肿、肺纤维化体征。

2.出现肺动脉高压和右室增厚的客观征象,如剑突下明显的收缩期搏动,或三类瓣区收缩期杂音,P2亢进,胸骨左缘第2~3肋间收缩期搏动。

3.右心功能失代偿的表现,如肝肿大压痛,肝-颈静脉反流征阳性,踝以上水肿,伴颈静脉怒张。

4.理化检查。

(1)X线检查除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外,尚有肺动脉高压和右心室增大的X线征象。

(2)心电图检查右室肥大的心电图改变,肺型P波,右束支传阻滞及QRS波低电压。在V1、V2甚至V3出现QS波。

考点2??中医辨证论治

1.急性期

辨证分型

治法

代表方剂

痰浊壅肺证

健脾益肺,化痰降气

苏子降气汤加减

痰热郁肺证

清肺化痰,降逆平喘

越婢加半夏汤加减

痰蒙神窍证

涤痰开窍,息风止痉

涤痰汤加减,另服安宫牛黄丸或至宝丹

阳虚水泛证

湿肾健脾,化饮利水

真武汤合五苓散加减

2.缓解期

辨证分型

治法

代表方剂

肺肾气虚证

补肺纳肾,降气平喘

补肺汤加减

气虚血瘀证

益气活血,止咳化痰

生脉散合血府逐瘀汤加减

第七节慢性呼吸衰竭

考点1???诊断

1.病史有慢性支气管、肺部疾病或其他导致呼吸功能障碍的原发疾病,近期内有促使肺功能恶化的诱因。

2.临床表现有缺氧和二氧化碳潴留的症状和体征。

3.血气分析

(1)Ⅰ型呼吸衰竭PaCO2正常或下降,PaOmmHg。

(2)Ⅱ型呼吸衰竭PaCOmmHg,PaOmmHg。

考点2???慢性呼吸衰竭的氧疗

1.适应证理论上只要PaO2低于正常就可给予氧疗,慢性呼吸衰竭患者PaOmmHg则是氧疗的绝对适应证。

2.氧疗方法Ⅰ型呼衰应给予较高浓度(35%,但一般不超过40%)吸氧,使氧分压提高到60mmHg(7.98kPa),或动脉血氧饱和度(SaO2)在90%以上;Ⅱ型呼衰的患者应给予持续低浓度(35%)给氧。

考点3???中医辨证论治

辨证分型

治法

代表方剂

痰浊阻肺证

化痰降气,活血化瘀

二陈汤合三子养亲汤加减

肺肾气虚证

补益肺肾,纳气平喘

补肺汤合参蚧散加减

续表

辨证分型

治法

代表方剂

脾肾阳虚证

温肾健脾,化湿利水

真武汤合五苓散加减

痰蒙神窍证

涤痰开窍,息风止痉

涤痰汤、安宫牛黄丸、至宝丹

阳微欲脱证

益气温阳,固脱救逆

独参汤灌服,同时用参麦注射液或参附注射液静脉滴注

第二单元循环系统疾病

第一节心力衰竭

考点1??心力衰竭分期及心功能分级

Ⅰ级:患者患有心脏病,但日常活动量不受限制,一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅱ级:心脏病患者的体力活动受到轻度限制,休息时无自觉症状,但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅲ级:心脏病患者体力活动明显受限,小于平时一般活动即引起上述症状。

Ⅳ级:心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状,体力活动后加重。

考点2??急性心力衰竭的诊断

1.急性左心衰竭常见临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难,系由肺淤血所致,严重患者可出现急性肺水肿和心源性休克。BNP/NT-proBNP作为心衰的生物标志物,对急性左心衰竭诊断和鉴别诊断有肯定价值。

2.急性左心衰竭临床程度分级

分级

皮肤

肺部啰音

Ⅰ级

干、暖

Ⅱ级

湿、暖

Ⅲ级

干、冷

无/有

Ⅳ级

湿、冷

考点3?慢性心力衰竭的中医病因病机

心衰病位在心,但其发生发展与肾、肺、脾、肝密切相关。基本病机是心肾阳气虚衰,饮停血瘀。

考点4???慢性心力衰竭的临床表现

1.左心衰竭以肺淤血及心排血量降低致器官低灌注表现为主。

(1)症状①呼吸困难:劳力性呼吸困难是左心衰竭最早出现的症状。夜间阵发性呼吸困难时患者常在熟睡后突然憋醒,可伴阵咳,呼吸急促,咳泡沫样痰或或呈哮喘状态,又称为“心源性哮喘”(轻者坐起数分钟即缓解,重者发生急性肺水肿);②咳嗽、咳痰、咯血。

(2)体征

①肺部体征:两肺底湿性啰音与体位变化有关;心源性哮喘时两肺可闻及哮鸣音;胸腔积液时有相应体征。

②心脏体征:除原心脏病体征外,一般均心脏扩大、心率加快,并有肺动脉瓣区第二音亢进、心尖区舒张期奔马律和(或)收缩期杂音、交替脉等。

2.右心衰竭以体循环静脉淤血的表现为主。

(1)症状由于内脏淤血,可有腹胀,食欲不振、恶心、呕吐、肝区胀痛、少尿等。

(2)体征

①静脉淤血体征:颈静脉怒张和(或)肝-颈静脉反流征阳性;黄疸、肝肿大伴压痛;周围性紫绀;下垂部位凹陷性水肿;胸水和(或)腹水。

②心脏体征:除原有心脏病体征外,右心室显著扩大,有三尖瓣收缩期杂音。

考点5??慢性心力衰竭的中医辨证论治

辨证分型

治法

代表方剂

心肺气虚证

补益心肺

养心汤合补肺汤加减

气阴亏虚证

益气养阴

生脉散合酸枣仁汤加味

气虚血瘀证

益气活血,疏肝通络

人参养荣汤合桃红四物汤加减

阳虚饮停证

益气温阳,蠲饮平喘

真武汤加减

心肾阳虚证

温补心肾

桂枝甘草龙骨牡蛎汤合金匮肾气丸加减

痰饮阻肺证

宣肺化痰,蠲饮平喘

三子养亲汤合真武汤加减

第二节快速性心律失常

考点1???快速性心律失常心电图诊断

1.室上性心动过速①心率快而规则,阵发性室上性心动过速心率多在~次/分,非阵发性室上性心动过速心率在70~次/分。②P波形态与窦性不同,出现在QRS波群之后则为房室交界性心动过速;当心率过快时,P波往往与前面的T波重叠,无法辨认,故统称为室上性心动过速。

2.过早搏动

(1)房性早搏①提早出现的P’波,形态与窦性P波不同;②P’-R0.12秒;③QRS形态正常,亦可增宽(室内差异性传导)或未下传;④代偿间歇不完全。

(2)房室交界性早搏①提前出现QRS波,而其无相关P波,如有逆行P波,可出现QRS之前、之中或之后;②QRS形态正常,也可因发生差异性传导而增宽;③代偿间歇多完全。

3.室性心动过速①3个或以上的室早连发;②常没有P波或P波与QRS无固定关系,且P波被频率比QRS波频率缓慢;③频率多数为每分钟~次,室律略有不齐;④偶有心室夺获或室性融合波。

4.房颤与房扑

(1)房颤①P波消失,代之以大小不等、形态不同、间隔不等的f波,频率为~次/分;②QRS波、T波形态为室上性,但QRS可增宽畸形(室内差异传导);③大多数病例,房颤心室率快而不规则,多在每分钟~次之间;④当心室率极快而无法辨别f波时,主要根据心率完全不规则及QRS与T波形态变异诊断。

(2)房扑①P波消失,代之以连续性锯齿样F波(各波大小、形态相同,频率规则,为~分/次);②QRS波群及T波均呈正常形态,但偶尔可因室内差异性传导、合并预激症候群,或伴束支传阻滞,使其增宽畸形;③未经治疗的心房扑动,常呈2:1房室传导。

考点2?西医治疗

1.窦性心动过速①寻找并去除引起窦速的原因;②首先β受体阻滞剂;③不能使用β受体阻滞剂时,可选用维拉帕米或地尔硫?。

2.房性期前收缩对于无器质性心脏且单纯房性期前收缩者,一般不需治疗;症状十分明显者可考虑使用β受体阻滞剂;对于可诱发诸如室上速、房颤的房性期前收缩应给予维拉帕米、普罗帕酮以及胺碘酮等治疗。

3.阵发性室上性心动过速颈动脉按摩能使心率突然减慢。终止发作药物治疗可选以下药物;①维拉帕米静脉注入。②普罗帕酮缓慢静脉推注(如室上速终止则立即停止给药)。③腺苷或三磷酸腺苷静脉快速推注。④胺碘酮缓慢静脉推注(适用于室上速伴器质性心脏病、心功能不全者)。

4.房颤经治疗也不能终止的房颤为永久性房颤。一般需用药物控制心室率。常用药物是地高辛和β阻滞剂;必要时二药可以合用。上述药物控制不满意者可以换用地尔硫?或维拉帕米;个别难治者也可选用胺碘酮或行射消融改良房室结;慢-快综合患者需安置起搏器后用药。

考点3???中医辨证论治

辨证分型

治法

代表方剂

心神不宁证

镇惊定志,养心安神

安神定志丸加减

气血不足让

补血养心,益气安神

归脾汤加减

阴虚火旺证

滋阴清火,养心安神

天王补心丹加减

气阴两虚证

益气养阴,养心安神

生脉散加减

痰火扰心证

清热化痰,宁心安神

黄连温胆汤加减

心脉瘀阻证

活血化瘀,理气通络

桃仁红花煎加减

心阳不振证

温补心阳,安神定悸

参附汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减

第三节缓慢性心律失常

考点1???缓慢性心律失常心电图诊断

1.窦性心动过缓①窦性心律;②心率在40~60次/次;③常伴有窦性心律不齐,严重过缓时可产生逸搏。

2.房室传导阻滞

(1)一度房室传导阻滞①窦性P波,每个P波后都有相应的QRS波群;②P-R间期延长至0.20秒以上。

(2)二度房室传导阻滞①二度Ⅰ型:P-R间逐渐延长;R-R间隔相应地逐渐缩短,直到P波后无QRS波群出现,如些周而复始。②二度Ⅱ型:P-R间期固定(正常或延长);P波突然不能下传而QRS波脱漏。

(3)三度房传导阴滞①窦性P波,P-P间隔一般规则;②P波与QRS波群无固定关系;③心房速率快于心室率;④心室率由交界区或心室自主起搏点维持。

3.病态窦房结综合征①持续、严重、有时是突发的窦性心动过缓;②发作时可见窦房阻滞或窦性停搏;③心动过缓与心动过速交替出现,心动过速可以是阵发性室上速、阵发性房颤与房扑。

考点2???西医治疗

1.药物治疗

(1)窦性心动过缓有症状可阿托品治疗。

(2)房室传导阻滞①一度房室传导阻滞与二度Ⅰ型房室传导阻滞心室率不太慢者,无需接受治疗;②二度Ⅱ型与三度房室传导阻滞如心室率显著缓慢,伴有血流动力学障碍,甚至阿-斯综合征发作,应给予治疗:阿托品0.5~1mg静脉注射;异丙肾上腺素1~4μg/min静脉点滴。

(3)病态窦房结综合征酌情应用阿托品、麻黄素或含服异丙肾上腺素以提高心率。

2.人工心脏搏

适应证:

(1)有临床症状的任何水平的完全或高度房室传导阻滞。

(2)束支一分支水平传导阻滞,间歇发生二度Ⅱ型房室传导阻滞,有症状者;在观察过程中虽无症状,但阻滞程度进展、H-V间期毫秒者。

(3)病窦综合征或房室传导阻滞,心室率经常低于50次/分,有明确的临床症状,或间歇发生心室率40次/分;或虽无症状,但有长达3秒的R-R间隔。

(4)由于颈动脉窦过敏引起的心率减慢,心率或R-R间隔达到上述标准,伴有明确症状者。

(5)有窦房结功能障碍和(或)房室传导阻滞的患者,因其他情况必须采用具有减慢心率作用的药物治疗时,为保证适当的心室率,应植入起搏器。

考点3???中医辨证论治

辨证分型

治法

代表方剂

心阳不足证

温补心阳,通脉定悸

人参四逆汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减

心肾阳虚证

温补心肾,温阳利水

参附汤合真武汤加减

气阴两虚证

益气养阴,养心通脉

炙甘草汤加减

痰浊阻滞证

理气化痰,宁心通脉

涤痰汤加减

心脉痹阻证

活血化瘀,理气通络

血府逐瘀汤加减

第四节心脏性猝死

考点1??心脏性猝死诊断

①意识突然丧失;②大动脉(颈动脉或股动脉)搏动消失。具有上述两点即可做出临床诊断,应立即进行心肺复苏。

考点2?基础心肺复苏

主要措施包括畅通气道、人工呼吸和人工胸外挤压,简称ABC(airway,circulatio,breathing)。

1.开通气道

2.人工呼吸无论是单人还是双人进行心肺复苏时,按压和吹气比例是30:2。

3.胸外按压胸外按压时,病人应置于水平位,头部不应高于心脏水平。患者应抑卧于硬板床或地上。术者宜跪在病人身旁或站在床旁的椅凳上。要按压在胸骨中下1/3交界处或两乳头连线与胸骨交点(年指南),按压深度为4-5cm,按压频率为次/分钟,下压与放松的时间比为1:1。放松时定位的手掌根不要离开胸骨定位点。

第五节原发性高血压

考点1???中医病因病机

高血压病发病主要与肝、脾、肾等脏腑关系密切;病因为情志失调、饮食不节、久病劳伤、先天禀赋不足等;主要病理环节为风、火、痰、瘀、虚;病机性质为本虚标实,肝肾阴虚为本,肝阳上亢、痰浊内蕴为标。

考点2?高血压危重症

1.恶性高血压多见于中青年。发病急骤,血压显著升高,舒张压常≥mmHg,头痛,视力减退,视网膜出血、渗出和视神经乳头水肿。肾功能损害明显,出现蛋白尿、血尿、管型尿,迅速发生肾功能不全。

2.高血压危象危象发生时,出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等严重症状,以及伴有痉挛动脉(椎-基底动脉、颈内动脉、视网膜动脉、冠状动脉等)累及相应的靶器官缺血症状。

3.高血压脑病发生在重症高血压患者,脑组织血流灌注过多引起脑水肿。表现为弥漫性重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱、甚至昏迷、局灶性或全身抽搐。

考点3???诊断(血压分级及危险分层)

1.按血压水平分类和分级高血压定义为:在未使用降压药物的情况下,非同日3次测量血压,收缩压≥mmHg和(或)舒张压(mmHg)≥90mmHg。收缩压≥mmHg和(或)舒张压(mmHg)<90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史,目前正使用降压药物,血压虽然低于/90mmHg,也诊断为高血压。

分类

收缩压(mmHg)

舒张压(mmHg)

正常血压

80

正常高值

~

和(或)

80~89

高血压

和(或)

≥90

1级高血压

~

和(或)

90~99

2级高血压

~

和(或)

~

续表

分类

收缩压(mmHg)

舒张压(mmHg)

3级高血压

和(或)

90

2.按心血管风险分层

其他危险因素和病史

血压(mmHg)

1级高血压

2级高血压

3级高血压

低危

中危

高危

1~2个其他危险因素

中危

中危

很高危

≥1个其他危险因素或靶器官损害

高危

高危

很高危

临床并发症或合并糖尿病

很高危

很高危

很高危

考点4??西医治疗

1.血压控制目标值在患者能耐受的情况下,逐步降压达标。一般高血压患者,应将血压(收缩压/舒张压)降至/90mmHg以下;65岁及以上的老年人的收缩压应控制在mmHg以下,如能耐受还可进一步降低;伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者治疗更宜个体化,一般可以血压降至/80mmHg以下,脑卒中后的高血压患者一般血压目标为/90mmHg。

2.降压药物的应用

(1)急症首选硝普钠。

(2)常用药利尿剂;β受体阻滞剂;钙通道阻滞剂(CCB);血管紧张素转换酶抵制剂(ACEI);血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)。

(3)应用①合并心衰宜选择ACEI、利尿药,不宜用β受体阻滞剂;②轻中度肾功能不全用ACEI;③老年人收缩期高血压选利尿剂,长效二氢吡啶类CCB;④糖尿病用ACEI和α受体阻滞剂;⑤心梗后和冠心病首选ACEI和β受体阻滞剂;⑥高脂血症不用β受体阻滞剂和利尿剂;⑦脑动脉硬化用ACEI、CCB。

考点5???中医辩证论治

辨证分型

治法

代表方剂

肝阳上亢证

平肝潜阳

天麻钩藤饮加减

痰湿内盛证

祛痰降浊

半夏白术天麻汤加减

瘀血内停证

活血化瘀

血府逐瘀汤加减

肝肾阴虚证

滋补肝肾,平潜肝阳

杞菊地黄丸黄丸加减

肾阳虚衰证

温补肾阳

济生肾气丸加减

第六节心绞痛

考点1???诊断与鉴别诊断

1.诊断要点根据典型的发作特点和体征,结合存在的冠心病危险因素,除外其他原因导致的心绞痛,一般即可确立诊断。

(1)典型心绞痛症状①部位:疼痛主要位于胸骨后心前区。②性质:胸痛常为压迫、憋闷或紧缩感,也可有烧灼感。③诱因:发作常由劳累、情绪激动所诱发。④持续时间:疼痛出现后常逐步加重,历时短暂,一般为1~5分钟,很少超过15分钟。⑤缓解方法:去除诱因、休息、含服硝酸甘油(1~2分钟,偶至5分钟)后可迅速缓解。

(2)心绞痛发作时心电图特征劳力性心绞痛发作时,以R波为主的导联上,出现一过性ST段水平型或下垂型压低(≥0.05mV),可出现T波低平或倒置。变异性心绞痛发作时,相关导联上ST段上抬。

(3)选择性冠状动脉造影是诊断冠状动脉病变的最直接和最有价值的检查方法。

2.分型

(1)稳定型心绞痛(稳定型劳力性心绞痛)

(2)不稳定型心绞痛

①初发劳力型心绞痛:病程在2个月内新发生的心绞痛(从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛)。

②恶化劳力型心绞痛:病情突然加重,表现为胸痛发作次数增加,持续时间延长,诱发心绞痛的活动阈值明显减低,硝酸甘油缓解症状的作用减弱,病程在2个月之内。

③静息心绞痛:心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间相对较长,含硝酸甘油效果欠佳,病程在1个月内。

④梗死后心绞痛:指AMI发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。

⑤变异型心绞痛:休息或一般活动时发生的心绞痛,发作时心电图显示ST段暂时性抬高。

3.与急性心肌梗死鉴别疼痛部位与心绞痛相仿,但性质更剧烈,持续时间多超过30分钟,可长达数小时,可伴有心律失常、心力衰竭和(或)休克,含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高,和(或)同时有导常Q波[非ST段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移和(或)T波改变]。实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉降率增快、心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白、CK-MB等)增高。

考点2??西医治疗

药物治疗硝酸盐类为最有效的抗心绞痛药物。首选硝酸甘油。

考点3???中医辨证论治

辨证分型

治法

代表方剂

心血瘀阻证

活血化瘀,通脉止痛

血府逐瘀汤加减

痰浊闭阻证

通阳泄浊,豁痰开痹

瓜萎薤白半夏汤合涤痰汤

阴寒凝滞证

辛温通阳,开痹散寒

枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减

气虚血瘀证

益气活血,通脉止痛

补阳还五汤加减

气阴两虚证

益气养阴,活血通络

生脉散合炙甘草汤加减

心肾阴虚证

滋阴益肾,养心安神

左归丸加减

心肾阳虚证

益气壮阳,温络止痛

参附汤汤合右归丸加减

第七节心肌梗死

考点1??中医病因病机

基本病机为心脉痹阻不通,心失所养。病性本虚标实,本虚是气虚、阳虚、阴虚,以心气虚为主;标实为寒凝、气滞、血瘀、痰阻,以血瘀为主。

考点2???实验室检查及其他检查

1.心电图

(1)ST段抬高性AMI心电图特点①ST段抬高呈弓背向上型,在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现;②宽而深的Q波(病理性Q波),在面向透壁心肌坏死区的导联上出现;③T波倒置,在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。

(2)定位和定范围

部位

特征性心电图改变导联

前间壁

V1~V3

前壁

V3~V5

广泛前壁

V1-V6

下壁

Ⅱ、Ⅲ、aVF

高侧壁

Ⅰ、aVL

正后壁

V7~V8

右心室

V3R~V5R

2.血清心肌坏死标志物肌红蛋白测定有助于早期诊断。肌钙蛋白Ⅰ(CTnI)或T(CTnT)是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物。肌酸激酶同工酶(CK-MB)增高的程度能较准确地反映梗死的范围,其高峰出现时间是否提前有助于判断栓治疗是否成功。

考点3??诊断与鉴别诊断

1.诊断具备下列3条标准中2条:①缺血性胸痛的临床病史;②心电图的动态演变;④血清心肌坏死标记物浓度的动态改变。

2.与心胶痛鉴别诊断发作持续时间一般在15分钟以内,不伴恶心、呕吐、休克、心衰和严重心律失常不伴血清酶增高,心电图无变化或有ST段暂时性压低或抬高。

考点4???中医辨证论治

辨证分型

治法

代表方剂

气滞血瘀证

活血化瘀,通络止痛

血府逐瘀汤加减

寒凝心脉证

散寒宣痹,芳香温通

当归四逆汤合苏合香丸加减

痰瘀互结证

豁痰活血,理气止痛

瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减

气虚血瘀证

益气活血,祛瘀止痛

补阳还五汤加减

气阴两虚证

益气滋阴,通脉止痛

生脉散合左归饮加减

阳虚水泛证

温阳利水,通脉止痛

真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减

心阳欲脱证

回阳救逆,益气固脱

参附龙牡汤加减

第八节心脏瓣膜病

考点1?中医病因病机

本病病位在心,多累及心肝两脏,发病尚涉及肾、脾、肺。基本病机为正虚邪入、痹阻心脉。

考点2???并发症

①心力衰竭:是风心病最常见的并发症和致死原因,经发生于70%的患者;②心律失常:以心房颤动最常见;③栓塞:最常见于二尖瓣狭窄伴房颤病人;④感染性心内膜炎;⑤肺部感染。

考点3???诊断

1.二尖瓣狭窄根据劳力性呼吸困难、咳嗽(咯血)、声音嘶哑等症状,以及二尖瓣面容,心尖区隆隆样杂音,拍击性S1、P2亢进,二尖瓣开瓣音等可支持临床诊断;超声心动图检查结果是可靠的DM诊断依据。

2.二尖瓣关闭不全心尖区出现粗糙的吹风样收缩期杂音,伴左心房室增大,诊断可以成立,确诊有赖超声心动图。

3.主动脉瓣狭窄主动脉瓣区递增-递减型收缩期杂音,向颈部传导。典型主动脉瓣狭窄杂音时,较易诊断。如合并关闭不全和二尖瓣损害,多为风心病。

4.主动脉瓣关闭不全主动脉瓣第二听诊区叹气样递减型舒张杂音。伴周围血管征,可诊断为主动脉瓣关闭不全。急性重度反流者早期出现左心室衰竭,X线心影正常而肺淤血明显。慢性如合并主动脉瓣或二尖瓣狭窄,支持风心病诊断。超声心动图可助确诊。

考点4???中医辨证论治

辨证分型

治法

代表方剂

气阴两虚证

益气养阴,宁心复脉

炙甘草汤加味

气虚血瘀证

益气养心,活血通脉

独参汤合桃仁红花煎加减

心肾阳虚证

温补心肾,化气行水

参附汤合五苓散加减

阳虚水泛证

温肾助阳,泻肺行水

真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减

心阳虚脱证

补虚固脱

参附汤加减

第九节病毒性心肌炎

考点1??临床表现

1.症状多数患者发病前1~3周内呼吸道或消化道感染的病史。表现发热、咽痛、咳嗽、全身不适、乏力等“感冒”样症状,或恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状。

2.体征

(1)心率增快心率增快与发热不平衡,休息及睡眠时亦快;或心率异常缓慢,均为肌炎的可疑征象。

(2)心脏扩大轻者可无扩大,一般为暂时性扩大。

(3)心音改变听诊心尖区可有第一心音减弱,和(或)闻及病理性第三心音,或呈钟摆联律或胎心律。

(4)心脏杂音和心包摩擦音心室扩大引起相对性二尖瓣关闭不全,在心尖区可闻及收缩期杂音;心包受累时可闻及心包摩擦音。

考点2???中医辨证论治

辨证分型

治法

代表方剂

热毒侵心证

清热解毒,宁心安神

银翘散加减

湿毒犯心证

解毒化湿,宁心安神

葛根芩连汤合露消毒丹加减

心阴虚损证

滋阴清热,养心安神

天王补心丹加减

气阴两虚证

益气养阴,宁心安神

炙甘草汤合生脉散加减

阴阳两虚证

益气温阳,滋阴通脉

参附养荣汤加味

第三单元消化系统疾病

第一节急性胃炎

考点1?中医病因病机

本病病位在胃,与肝、脾关系密切。病机是胃失和降,胃络受损。病理性质多属实证。

考点2??实验室检查及其他检查

内镜检查可见胃黏膜弥漫性充血、水肿、渗出、出血和糜烂(腐蚀性胃炎急性期禁行内镜检查)。

考点3???诊断与鉴别诊断

1.诊断确诊有赖于内镜检查(内镜检查宜在出血发生后24~48小时内进行)。有近期服用NSAID史、严重疾病状态或大量饮酒患者,如发生呕血或黑便,应考虑急性糜烂出血胃炎的可能。

2.鉴别诊断

(1)胆囊炎突发右上腹阵发性绞痛,常在饮餐、进油腻食物后或夜间发作,右腹压痛、反跳痛及肌紧张、Murphy征阳性,轻度白细胞升高,血清转氨酶、胆红素等升高。

(2)胰腺炎剧烈而持续的上腹痛、恶心、呕吐,腹部压痛,肌紧张,肠鸣音减弱或消失,血清淀粉酶活性增高。

考点4??中医辨证论治

辨证分型

治法

代表方剂

寒邪客胃证

温中散寒,和胃止痛

香苏散合良附丸加减

脾胃湿热证

清化湿热,理气止痛

清中汤加减

食积气滞证

消食导滞,调理气机

保和丸加减

肝气犯胃证

疏肝和胃,理气止痛

柴胡疏肝散加减

胃络瘀阻证

活血通络,理气止痛

失笑散合丹参饮加减

脾胃虚寒证

温补脾胃,散寒止痛

黄芪建中汤

胃阴不足证

养阴益胃,和中止痛

一贯煎合芍药甘草汤加减

第二节慢性胃炎

考点1???胃镜检查

胃镜及组织学检查是慢性胃炎诊断的最可靠方法。

浅表性胃炎(非萎缩性胃炎)胃镜下可见粘膜充血、色泽较红、边缘模糊,多为局限性,水肿与充血共存,形成红白相间征象,黏膜粗糙不平、有出血点,可有小的糜烂。萎缩性胃炎则见黏膜失去正常颜色,呈淡红、灰色,呈弥散性,黏膜变薄,皱襞变细平坦,黏膜血管暴露,有上皮细胞增生或明显的肠化生。

考点2???中医辩证论治

辨证分型

治法

代表方剂

肝胃不和证

疏肝理气,和胃止痛

柴胡疏肝散加减

脾胃虚弱证

健脾益气,温中和胃

四君子汤加减

脾胃温热证

清利湿热,醒脾化浊

三仁汤加减

胃阴不足证

养阴益胃,和中止痛

益胃汤加减

胃络瘀阻证

化瘀通络,和胃止痛

失笑散合丹参饮加减

第三节消化性溃疡

考点1?中医病因病机

本病病位在胃,与肝、脾关系密切,基本病机为胃气阻滞,胃失和降,不通则痛。

考点2???临床表现及并发症

典型消化性溃疡的临床特点:慢性反复发作过程、周期性发作和节律性发作。

1.症状周期性、节律性上腹痛为主要症状

(1)性质多为灼痛,或钝痛、腹痛、剧痛和(或)饥饿样不适感。

(2)部位多位于上腹,可偏左或偏右。

(3)典型节律性十二指肠溃疡(DU)空腹痛和(或)午夜痛,腹痛多于进食或服用抗酸药后缓解;胃溃疡(GU)患者也可发生规律性疼痛,但多为餐后痛,偶有夜间痛。

2.体征溃疡活动时上腹部可有局限性压痛,缓解期无明显体征。

3.并发症①出血:是消化性溃疡最常见的并发症。②穿孔。③幽门梗阻。④癌变:少数GU发生癌变(DU一般不发生癌变)。

考点3???实验室检查及其他检查

1.胃镜检查内镜检查是消化性溃疡最直接的诊断方法。溃疡镜下所见通常呈圆形、椭圆形或线形,边缘光整,底部覆有灰黄色或灰白色渗出物,周围黏膜充血、水肿,可见皱襞向溃疡集中。

2.X线钡餐检查X线发现龛影是消化性溃疡的直接片象,有确诊价值。

3.幽门螺杆菌检测快速尿素酶试验操作简单,费用低,为首选方法。

考点4???诊断

1.长期反复发生的周期性、节律性、慢性上腹部疼痛,应用制酸药物可缓解。

2.上腹部可有局限深压痛。

3.X线钡餐造影见溃疡龛影,有确诊价值。

4.内镜检查可见到活动期溃疡,可确诊。

考点5??外科手术指征

①大出血经内科紧急处理无效;②急性穿孔;③器质性幽门梗阻;④GU癌变;⑤严格内科治疗无效的顽固性溃疡。

考点6???中医辨证论治

辨证分型

治法

代表方剂

肝胃不和证

疏肝理气,健脾和胃

柴胡疏肝散合五磨饮子加减

脾胃虚寒证

温中散寒,健脾和胃

黄芪建中汤加减

胃阴不足证

健脾养阴,益胃止痛

一贯煎合芍药甘草汤加减

肝胃郁热证

清胃泄热,疏肝理气

化肝煎合左金丸加减

胃络瘀阻证

活血化瘀,通络和胃

活络效灵丹合丹参饮加减

第四节胃癌

考点1?转移途径

①直接蔓延;②淋巴结转移:是最早、最常见的转移方式;③血行转移;④腹腔内种植。

考点2??实验室检查及其他检查

1.X线钡餐检查局部胃壁僵硬、皱襞中断,蠕动波消失,凸入胃腔内的充盈缺损,恶性溃疡直径多大于2.5cm,边缘不整齐,可示半月征、环堤征。

2.内镜检查胃镜结合黏膜活检是诊断胃癌最可靠的手段。

考点3??中医辨证论治

辨证分型

治法

代表方剂

痰气交阻证

理气化痰,消食散结

海藻玉壶汤加减

肝胃不和证

疏肝和胃,降逆止痛

柴胡疏肝散加减

脾胃虚寒证

温中散寒,健脾益气

理中汤合四君子汤加减

胃热伤阴证

清热和胃,养阴润燥

玉女煎加减

瘀毒内阻证

理气活血,软坚消积

膈下逐瘀汤加减

痰湿阻胃证

燥湿健脾,消痰和胃

开郁二陈汤加减

气血两虚证

益气养血,健脾和营

八珍汤加减

第五节肝硬化

考点1??中医病因病机

病变脏腑在肝,与脾、肾密切相关;初起在肝脾,久则及肾。基本病机为肝、脾、肾三脏功能失调,气滞、血瘀、水停腹中;病机特点为本虚标实。

考点2???诊断

1.病毒性肝炎或长期大量饮酒等病史。

2.肝功能减退、门脉高压表现。

3.肝功能试验异常。

4.B超或CT提示肝硬化,内镜发现食管静脉曲张。

5.肝穿刺活检见假小叶形成是诊断本病的金标准。

考点3??中医辨证论治

辨证分型

治法

代表方剂

气滞湿阻证

疏肝理气,健脾利湿

柴胡疏肝散合胃苓汤加减

寒湿困脾证

温中散寒,行气利水

实脾饮加减

温热蕴脾证

清热利湿,攻下逐水

中满分消丸合茵陈蒿汤加减

肝脾血瘀证

活血化瘀,化气行水

调营饮加减

脾肾阳虚证

温肾补瘀,化气利水

附子理中汤合五苓散加减

肝肾阴虚证

滋养肝肾,化气利水

一贯煎合膈下逐瘀汤加减

第六节原发性肝癌

考点1??临床表现

1.肝区疼痛是肝癌最常见的症状,多呈持续性胀痛或钝痛。

2.肝大肝呈进行性增大,质地坚硬,表面凹凸不平,有大小不等的结节或巨块,边缘钝而不整齐,常有不同程度压痛。

3.黄疸

4.肝硬化征象可有脾大、腹水、门静脉侧支循环形成等表现。

考点2??并发症

①肝性脑病:是最严重的并发症;②上消化道出血;③肝癌结节破裂出血;④继发性感染。

考点3???诊断依据

1.非侵入性诊断标准

(1)影像学标准两种影像学检查均显示有2cm的肝癌性占位病变。

(2)影像学结合AFP标准一种影像学检查显示有2cm的肝癌特征性占位病变,同时伴有AFP≥μg/L(排除活动性肝炎、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌)。

2.组织学诊断标准肝组织学检查证实原发性肝癌。对影像学尚不确定诊断的≤2cm的肝内结节应通过肝穿刺活检证实原发性肝癌的组织学特征。

考点4?西医治疗

1.手术治疗手术切除仍是目前根治原发性肝癌的最好方法。

2.放射治疗原发性肝癌对放射治疗不敏感。

3.化学抗肿瘤药物治疗肝动脉栓塞化疗已成为肝癌非手术疗法中的首选方法,对肝癌有很好的疗效,可明显提高患者的3年生存率。

考点5??中医辨证论治

辨证分型

治法

代表方剂

气滞血瘀证

疏肝理气,活血化瘀

逍遥散合桃红四物汤加减

温热瘀毒症

清利湿热,化瘀解毒

茵陈蒿汤合鳖甲煎丸加减

肝肾阴虚证

养阴柔肝,软坚散结

滋水清肝饮合鳖甲煎丸加减

第七节溃疡性结肠炎

考点1??诊断标准

符合以下3条,可诊断为溃疡性结肠炎:1.具有持续或反复发作腹泻和黏液血便、腹痛,伴有(或不伴)不同程度全身症状。

2.排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染肠炎及克罗恩病、缺血性肠炎、放射性肠炎等。

3.结肠镜检查特征①黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失,黏膜充血、水肿、易脆、出血和有脓性分泌物附着,亦常见黏膜粗糙,呈细颗粒状;②病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡;③缓解期患者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失以及假息肉和开桥形黏膜等。

考点2??中医辨证论治

辨证分型

治法

代表方剂

湿热内蕴证

清热利湿

白头翁汤加味

脾胃虚弱证

健脾渗湿

参苓白术散加减

脾肾阳虚证

健脾温肾止泻

四神丸加味

肝郁脾虚证

疏肝健脾

痛泻要方加味

阴血亏虚证

滋阴养血,清热化湿

驻车丸

气滞血瘀证

化瘀通络

膈下逐瘀汤加减

第八节上消化道出血

考点1???出血严重程度的估计

成人每日消化道出血5mL,即可出现粪便隐血试验阳性;每日出血量50~mL可出现黑便;胃内蓄积血量在~mL可引起呕血;一次出血量mL时,一般不出现全身症状;出血量超过~mL,可出现乏力、心慌等全身症状;短时间内出血量超过0Ml,可出现周围循环衰竭表现。

考点2???中医辨证论治

辨证分型

治法

代表方剂

胃中积热证

清胃泻火,化瘀止血

泻心汤合十灰散加减

肝火犯胃证

泻肝清胃,降逆止血

龙胆泻肝汤加减

脾不统血证

益气健脾,养血止血

归脾汤加减

气随血脱证

益气摄血,回阳固脱

独参汤或四味回阳饮加减

第四单元泌尿系统疾病

第一节慢性肾小球肾炎

考点1???诊断

有水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管型尿等表现中的一种(如血尿或蛋白尿)或数种。临床表现多种多样,有时可伴有肾病综合征或重度高血压。

考点2??中医辨证论治

辨证分型

治法

代表方向

脾肾气虚证

补气健脾益肾

异功散加味

肺肾气虚证

补益肺肾

玉屏风散合金匮肾气丸加减

脾肾阳虚证

湿补脾肾

附子理中丸或济生肾气丸加减

肝肾阴虚证

滋养肝肾

杞菊地黄汤加减

气阴两虚证

益气养阴

参芪地黄汤加减

水湿证

利水消肿

五苓散合五皮饮加减

湿热证

清热利湿

三仁汤加减

血瘀证

活血化瘀

血府逐瘀汤加减

湿浊证

健脾化湿泄浊

胃苓汤加减

第二节肾病综合征

考点1???诊断

原发性肾病综合征(NS)的诊断主要依靠排除继发性NS。诊断要点包括:①大量蛋白尿(3.5g/24h);②低蛋白血症(血浆白蛋白≤30g/L);③明显水肿;④高脂血症。其中,“大量蛋白尿”和“低白蛋白血症”为诊断NS的必备条件。

考点2???中医辨证论治

辨证分型

治法

代表方剂

风水相搏证

疏风解表,宣肺利水

越婢加术汤加减

湿毒浸淫证

宣肺解毒,利湿消肿

麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮

水湿浸渍证

健脾化湿,通阳利水

五皮饮合胃苓汤

湿热内蕴证

清热利湿,利水消肿

疏凿饮子加减

脾虚困证

湿运脾阳,利水消肿

实脾饮加减

肾阳衰微证

温肾助阳,化气行水

济生肾气丸合真武汤

第三节尿路感染

考点1??感染途径

①上行感染:为尿路感染的主要途径;②血行感染;③直接感染;④淋巴道感染。

考点2??中医病因病机

本病病位在肾与膀胱,与肝脾密切相关。病机为湿热蕴结下焦,肾与膀胱气化不利。本病以肾虚为本,膀胱湿热为标。

考点3???临床表现

1.膀胱炎占尿路感染的60%以上。主要表现尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部疼痛等,部分患者迅速出现排尿困难。一般无全身症头,少数患者可有腰痛、发热,体温多在38℃以下。多见于中青如何妇女。

2.急性肾孟肾炎本病可见于任何年龄,育龄期妇女最多见,起病急骤。

(1)全身症状高热、寒战、头痛、周身酸痛、恶心、呕吐,体温多在38℃以上,热型多呈弛张热,亦可呈间歇热或稽留热。

(2)泌尿系统症状尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹疼痛、腰痛等,患者多有腰酸痛或钝痛,少数还有剧烈的腹部阵发生绞痛,沿输尿管向膀胱方向放射。

(3)体格检查体检时在肋腰点(腰大肌外缘与第12肋交叉点)有压痛,肾区叩击痛。

3.慢性肾孟肾炎病程隐蔽,少数可间歇发生症状性肾孟肾炎,但更为觉的是间歇性无症状细菌尿和间歇性尿急、尿频等下尿路感染症状。

考点4???中医辨证论治

辨证分型

治法

代表方剂

膀胱湿热证

清热利湿通淋

八正散加减

肝胆郁热证

疏肝理气,清热通淋

丹栀逍遥散合石苇散加减

脾肾亏虚,湿热屡犯证

健脾补肾

无比山药丸加减

肾阴不足,湿热留恋证

滋阴益肾,清热通淋

知柏地黄丸加减

第四节急性肾衰竭

考点?诊断

1.常继发于各种严重病病所致的周围循环衰竭或肾中毒后,但亦有个别病例可无明显的原发病。

2.急骤地发生少尿(Ml/24h),在个别严重病例(肾皮质坏死)可无尿(Ml/24h),但在非少尿型者可无少尿表现。

3.急骤发生和与日俱增的氮质血症,血肌酐每日上升88.4~.8μmol/L,尿素氮上升3.6~10.7mmol/L。

4.经数日至数周后,如处理恰当,会出现多尿期。

5.尿常规检查:尿呈等张(比重1.~1.),蛋白尿(常为+~++),尿沉渣常有颗粒管型、上皮细胞碎片、红细胞等和白细胞。

第五节慢性肾衰竭

考点1??中医病因病机

本病病位主要在肾,涉及肺、脾(胃)、肝等脏腑。其基本病机是肾元虚衰,湿浊内蕴,为本虚标实之证。本虚以肾元亏虚之主;标实见水气、湿浊、湿热、血瘀、肝风之证。

考点2??肾功能分期

1.肾贮备功能下降期肾小球滤过率(GFR)减少至正常的50%~80%,血肌酐正党,患者无症状。

2.氮质血症期是肾衰的早期,GFR减少至正常的20%~50%,出现氮质血症,血肌酐高于正常,但小于μmol/L,可有轻度贫血、多尿和夜尿多。

3.肾衰竭期血肌酐显著升高(~μmol/L),贫血较明显,夜尿增多以及水电解质失调,并可有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状。

4.尿毒症期是肾衰的晚期,GFR减少至正常的10%以下,血肌酐大于μmol/L。

考点3???诊断

诊断要点:慢性肾衰竭的诊断是内生肌酐清除率(Ccr)80mL/min,血肌肝(Scr)μmol/L,有慢性原发或继发性肾脏疾病病史。

考点4??尿毒症的替代治疗

当慢性肾衰患者GFR为6~10Ml/min(Scrμmol/L)并有明显尿毒临床表现,经治疗不能缓解时,则应进行透析治疗。对糖尿病肾病,可适当提前(GFR为10~15mL/min)安排透析。患者通常应先做一小时透析,待病情稳定并符合有关条件后,可考虑进行肾移植术。

考点5??中医辨证论治

1.本虚证

辨证分型

治法

代表方剂

脾肾气虚证

补气健脾益肾

六君子汤加减

脾肾阳虚证

温补脾肾

济生肾气丸加减

气阴两虚证

益气养阴,健脾补肾

参芪地黄汤加减

肝肾阴虚证

滋肾平肝

杞菊地黄汤加减

阴阳两虚证

温扶元阳,补益真阴

金匮肾气丸或全鹿丸加减

2.标实证

辨证分型

治法

代表方剂

湿浊证

和中降逆,化湿泄浊

小半夏加茯苓汤加减

湿热证

中焦湿热宜清化和中;下焦湿热宜清利湿热

中焦湿热者以黄连温胆汤加减;下焦湿热者以四妙丸加减

水气证

利水消肿

五皮饮或五苓散加减

血瘀证

活血化瘀

桃红四物汤加减

肝风证

镇肝息风

天麻钩藤饮加减

第五单元血液及造血系统疾病

第一节缺铁性贫血

考点1??诊断

1.贫血为小细胞低色素性:男性Hbg/L,女姓Hbg/L,孕妇Hbg/L;MCV80fl,MCH27pg,MCHC32%。

2.有缺铁的依据:符合贮铁耗尽(ID)或缺铁红细胞生成(IDE)的诊断。

ID:符合下列任一项可诊断。①血清铁蛋白μg/L;②骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失,铁粒幼红细胞15%。

IDE:①符合ID诊断标准;②血清铁8.95μmol/L,总铁结合力升高64.44μmol/L,转铁蛋白饱和度15%;③FEP/Hb4.5μg/gHb。

3.存在铁缺乏的病因,铁剂治疗有效。

考点2???铁剂治疗

口服铁剂治疗IDA的首选。如琥珀酸亚铁0.1g,每日3次。餐后服用胃肠反应小且易耐受。应注意进食谷类、乳类和茶等会抑制铁剂的吸收;鱼、肉类、维生素C可加强铁剂的吸收。口服铁剂后,先是外周血网织红细胞增多,高峰在开始服药后5~10天,2周后血红蛋白浓度上升,一般2个月左右恢复正常。铁剂治疗在血红蛋白恢复正常后至少持续4~6个月,待铁蛋白正常后停药。

考点3???中医辨证论治

辨证分型

治法

代表方剂

脾胃虚弱证

健脾和胃,益气养血

香砂六君子汤合当归补血汤加减

续表

辨证分型

治法

代表方剂

心脾两虚证

益气补血,养心安神

归脾汤或八珍汤加减

脾肾阳虚证

温补脾肾

八珍汤合无比山药丸加减

虫积证

杀虫消积,补益气血

化虫丸合八珍汤加减

第二节再生障碍性贫血

考点1??中医病因病机

本病多为虚证,也可见虚中夹实。阴阳虚损为本病的基本病机,病变部位在骨髓,发病脏腑为心、肝、脾、肾,肾为根本,是由于精气内压而引起。

考点2???临床表现

再障主要表现为贫血、感染和出血。贫血多呈进行性:出血以皮肤黏膜多见,严重者有内脏出血;容易感染,引起发热。体验时均有贫血面容,眼结膜、甲床及黏膜苍白,皮肤可见出血点及紫癜。贫血严重,可有心率加快,心尖部收缩期吹风样杂音,一般无肝脾肿大。

考点3???诊断

1.全血细胞减少,网织红细胞百分数0.01,淋巴细胞比例增高。

2.一般无脾肿大。

3.骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低(如增生活跃,巨核细胞应明显减少),骨髓小粒成分中见非造血细胞增多。

考点4??中医辨证论治

辨证分型

治法

代表方剂

肾阴虚证

滋阴补肾,益气养血

左归丸合当归补血汤加减

肾阳虚证

补肾助阳,益气养血

右归丸合当归补血汤加减

肾阴阳虚证

滋阴助阳,益气补血

左归丸、右归丸合当归补血汤加减

肾虚血瘀证

补肾活血

六味地黄丸或金匮肾气丸合桃红四物汤加减

气血两虚证

补益气血

八珍汤加减

热毒

清热凉血,解毒养阴

清瘟败毒饮加减

第三节白细胞减少症与粒细胞缺乏症

考点??诊断

外周白细胞计数<4.0×/L为白细胞减少症,外周血中性粒细胞绝对值<0.5×/L为粒细胞缺乏症

第四节急性白血病

考点1???临床表现

1.骨髓造血功能受抑制表现①贫血:是首发表现,呈进行性发展;②发热;③出血。

2.白血病细胞增殖浸润表现①淋巴结和肝脾肿大。②骨骼和关节疼痛:常有胸骨下端局部压痛。③眼球突出、复视或失明。④口腔和皮肤:可使牙龈增生、肿胀;可出现蓝灰色斑丘或皮肤粒细胞肉瘤,局部皮肤隆起、变硬,呈紫蓝色皮肤结节。⑤中枢神经系统白血病(CNSL):常发生在缓解期,以急淋白血病最常见。

考点2??实验室检查

1.血象贫血程度轻重不等,但呈进行性加重,晚期一般有严重贫血,多为正常细胞性贫血。大多数患者白细胞增多,超过10×/L,称为白细胞增多性白血病。低者可<1.0×/L,称为白细胞不增多性白血病。血涂片分类检查可见数量不等的原始和幼稚细胞,约50%的患者血小板低于60×/L,晚期血小板往往极度减少。

2.骨髓象具有决定性诊断价值。WHO分类将骨髓原始细胞≧20%定为急性白血病(AL)的诊断标准。多数病例骨髓象有核细胞显著增生,以原始细胞为主,而较成熟中间阶段细胞缺如,并残留少量成熟粒细胞,形成所谓“裂孔”现象。Auer小体仅见于急性髓细胞白血病(AML),有独立诊断意义。

考点3???中医辩证论治

辨证分型

治法

代表方剂

热毒炽盛证

清热解热,凉血止血

黄连解毒汤合清营汤加减

痰热瘀阻证

清热化痰,活血散结

温胆汤合桃红四物汤加减

阴虚火旺证

滋阴降火,凉血解毒

知柏地黄丸合二至丸加减

气阴两虚证

益气养阴,清热解毒

五阴煎加味

湿热内蕴证

清热解毒,利湿化浊

葛根芩连汤加味

第五节慢性粒细胞白血病

考点1???诊断

凡有不明原因的持续性白细胞数增高,根据典型的血象、骨髓象改变,脾肿大,Ph染色体阳性,BCR-ABL融合基因阳性即可做出诊断。Ph染色体尚可见2%AML、5%儿童急性淋巴细胞白血病(ALL)及25%成人ALL,应注意鉴别。

考点2???中医辩证论治

辨证分型

治法

代表方剂

阴虚内热证

滋阴清热,解毒祛瘀

青蒿鳖甲加减

瘀血内阻证

活血化瘀

膈下逐瘀汤加减

气血两虚证

补益气血

八珍汤加减

热毒壅盛证

清热解毒为主,佐以扶正祛邪

清营汤合犀角地黄汤加减

第六节特发性血小板减少性紫癜

考点1???实验室检查及其他检查

1.血小板①急性型血小板多在20×/L以下,慢性型常在50×/左右;②血小板平均体积偏大,易见大型血小板;③出血时间延长,血块收缩不良;④血小板功能一般正常。

2.骨髓象①急性型骨髓巨核细胞数量轻度增加或正常,慢性型骨髓巨核细胞数量显著增加;②巨核细胞发育成熟障碍,急性型者尤甚,表现为巨核细胞体积变小,胞浆内颗粒减少,幼稚巨核细胞增加;③有血小板形成的巨核细胞显著减少(<30%);④红系及粒、单核系正常。

考点2???诊断

①广泛出血累及皮肤、黏膜及内脏;②多次检查血小板计数减少;③脾不大;④骨髓巨核细胞增多或正常,有成熟障碍;⑤泼尼松或脾切除治疗有效。

考点3??西医治疗

1.糖皮质激素是治疗本病的首选药物。

2.脾切除适应症①正规糖皮质激素治疗3~6个月无效;②泼尼松维持量每日需大于30㎎;③有糖皮质激素使用禁忌症;④Cr扫描脾区放射指数增高。以脾动脉栓塞替代脾切除,亦有疗效。

3.免疫抑制剂治疗不宜首选。

辨证分型

治法

代表方剂

血热妄行证

清热凉血

犀角地黄汤加减

阴虚火旺证

滋阴降火,清热止血

茜根散或玉女煎加减

气不摄血证

益气摄血,健脾养血

归脾汤加减

瘀血内阻证

活血化瘀止血

桃红四物汤加减

第六单元内分泌与代谢疾病

第一节甲状腺功能亢进症

考点1?中医病因病机

本病基本病机为气滞痰凝,气郁化火,耗气伤阴。本病初起多属实,以气滞痰凝,肝火旺盛为主;病久阴损气耗,多以虚为主,表现为气阴两虚之症。

考点2??实验室检查及其他检查

1.血清甲状腺激素的测定血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3);直接且准确地反映甲状腺功能状态,敏感性和特异性明显优于TT3、TT4。

2.血清TSF测定较T3、T4灵敏度高,是反映甲状腺功能最有价值的指标,对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断及治疗监测均有重要意义。

考点3??诊断

临床表现为怕热、多汗、易激动、易饥多食、消瘦、手癫、腹泻、心动过速及眼征、甲状腺肿大等,在甲状腺部位听到血管杂音和触到震颠具有诊断意义。对一些轻症或临床表现不典型的病例,常需借助实验室检查,才能明确诊断。在确诊甲亢的基础上,排除其他原因所致的甲亢,结合患者眼征、弥漫性甲状腺肿、TSAb阳性,即可诊断为甲状腺功能亢进(CD)。

考点4??中医辩证论治

辨证分型

治法

代表方剂

气滞痰凝证

疏肝理气,化痰散结

逍遥散合二陈汤加减

肝火旺盛证

清肝泻火,消瘿散结

龙胆泻肝汤加减

阴虚火旺证

滋阴降火,消瘿散结

天王补心丹加减

气阴两虚证

益气养阴,消瘿散结

生脉散加味

第二节亚急性甲状腺炎

考点1???诊断

甲状腺肿大、结节、疼痛、压痛,伴有全身症状,甲状腺摄I率和血清T3、T4呈分离现象,诊断及可成立。

考点2?西医治疗

1.轻症患者,可予非甾体抗炎药,如阿司匹林或吲哚美辛,疗程2周左右。

2.症状较重者,给予泼尼松10~15㎎,每日3~4次,症状及血沉改善后可逐渐减量,维持4~6周。听药后如有复发,再予泼尼松治疗仍有效。

3.若伴一过性甲状腺毒症,可给予普荼洛尔。

考点3???中医辩证论治

辨证分型

治法

代表方剂

肝胆郁热证

清肝泻胆,消肿止痛

龙胆泻肝汤加减

阴虚火旺证

滋阴清热,软坚散结

清骨散加减

痰瘀互结证

理气活血,化痰消瘿

海藻玉壶汤加减

脾阳不振证

温阳健脾,化气行水

实脾饮加减

第三节糖尿病

考点1???中医病因病机

消渴病的主要病位在肺、胃、肾,而以肾为关键。本病基本病机为阴津亏损、燥热偏胜;以阴虚为本,燥热为标,两者互为因果。

考点2???糖尿病并发症

1.急性并发症①糖尿病酮症酸中毒(DKA);②高渗性非酮症糖尿病昏迷。

2.感染性并发症①皮肤化脓性感染;②真菌感染;③肺结核;④泌尿道感染。

3.慢性并发症

⑴大血管病变①糖尿病性心脏病;②糖尿病性脑血管病;其中脑出血少见,脑梗死居多;③糖尿病下肢动脉硬化闭塞症。

⑵微血管病变①糖尿病肾病;②糖尿病性视网膜病变。

3.糖尿病心肌病

4.神经系统并发症①周围神经病变;②自主神经病变;③中枢神经系统并发症。

5.糖尿病足又称糖尿病性肢端坏疽。

考点3??诊断

1.糖化血红蛋白HbAlc≧6.5%。试验应该用美国糖化血红蛋白标准化计划组织(NCSP)认证的方法进行。

2.空腹血糖(FPG)>7.0mmol/L。空腹的定义是至少8小时未摄入热量。

3.OGTF2小时血糖≧11.1mmol/L。试验应按照世界卫生组织(WHO)的标准进行,用75g无水葡糖糖溶于水作为糖负荷。

4.有高血糖的典型症状或高糖危象,随机血糖≧11.1mmol/L。

考点4?胰岛素治疗适应症

①TIDM替代治疗;②DAK、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖;③T2DM口服降糖药物治疗无效;④GDM;⑤糖尿病合并严重并发症;⑥全胰腺切除引起的继发性糖尿病;⑦因伴发病需要外科手术的围手术期。

考点5???中医辨证论治

辨证分型

治法

代表方剂

阴虚燥热证

上消(肺热伤津证)

清热润肺,生津止渴

消渴方加减

中消(胃热炽盛证)

清胃泻火,养阴增液

玉女煎加减

下消(肾阴亏虚证)

滋阴固肾

六味地黄丸加减

气阴两虚证

益气健脾,生津止渴

七味白术散加减

阴阳两虚证

滋阴温阳,补肾固涩

金匮肾气丸加减

痰瘀互结证

活血化瘀祛痰

平胃散合桃红四物汤加减

脉络瘀阻证

活血通络

血府逐瘀汤加减

第四节通风

考点1???临床表现

1.无症状期仅有持续性或波动性高尿酸血症而无临床症状

2.急性关节炎期典型发作起病急骤,凌晨关节疼痛惊醒、进行性加重、剧痛如刀割样或咬噬样。拇趾及第一跖趾关节最易受累。首次发作多为单关节炎。局部红、肿、热、痛,功能受限,触痛明显。可伴有发热、头痛、恶心、心悸、寒战、不适及白细胞升高、血沉增快等全身表现。

3.通风石及慢性关节炎期痛风石(tophi)是通风的特征性临床表现,常见于耳轮、跖趾、指间和掌指关节,常为多关节受累,且多见于关节远端,表现为好关节肿胀、僵硬、畸形及周围组织的纤维化和变性。

4.肾脏病变①痛风性肾病;②尿酸性尿路结石。

考点2??实验室检查及其他检查

1.血尿酸测定血液中血尿酸≥μmol/L(7.0mg/dL)高尿酸血症。

2.滑囊液检查急性关节炎期,行关节穿刺抽取滑液,在偏振光显微镜下,滑液中或白细胞内有负性双折针状尿酸盐结晶,阳性率约为90%。穿刺或活检痛风石内容物,可发现同样形态的尿酸盐结晶。本项检查具有确诊意义,为痛风诊断的“金标准”。

考点3???诊断

男性和绝经后女性血尿酸μmol/L(7.0mg/dL)、绝经前女姓μmol/L(5.8mg/dL)可诊断为高尿酸血症。中老年男性如出现特征性关节炎表现、尿路结石或肾绞痛风石活检证实为尿酸血症应考虑痛风。关节液穿刺或痛风石活检证实为尿酸盐结晶可做出诊断。X线检查、CT或MRI扫描对明确诊断具有一定的价值。急性关节炎期诊断有困难者,秋水仙碱试验性治疗有诊断意义。

考点4??西医治疗

秋水仙碱为治疗痛风急性发作的特效药。

考点5???中医辨证论治

辨证分型

治法

代表方剂

风寒湿阻证

祛风散寒,除湿通络

蠲痹汤加减

风湿热郁证

清热除湿,祛风通络

白虎加桂枝汤加减

痰瘀痹阻证

化痰祛瘀,通络止痛

桃红饮加减

肝肾亏虚证

补益肝肾,祛风通络

独活寄生汤加减

第七单元风湿性疾病

第一节类风湿关节炎

考点1?西医病理

类风湿关节炎的基本病理改变为滑膜炎。

考点2??诊断

典型病例按美国风湿病学会年修订的分类标准,共7项:①晨僵持续至少①消失(≥6周);②3个或3个以上关节肿胀(≥6周);③腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀(≥6周);④对称性关节肿胀(≥6周);⑤类风湿皮下结节;⑥手和腕关节的X线片有关节端骨质疏松和关节间隙狭窄;⑦类风湿因子阳性(该滴度在正常的阳性率5%)。

上述7项中,符合4项即可诊断为类风湿关节炎。

考点3★★★中医辨证论治

1.活动期

辨证分型

治法

代表方剂

湿热痹阻证

清热利湿,祛风通络

四妙丸加减

阴虚内热证

养阴清热,祛风通络

丁氏清络饮加减

散热错杂证

祛风散寒,清热化湿

桂枝芍药知母汤加减

2.缓解期

辨证分型

治法

代表方剂

痰瘀互结,经脉痹阻证

活血化瘀,祛痰通络

身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸加减

肝肾亏损,邪痹筋骨证

益肝肾,补气血,祛风湿,通经络

独活寄生汤加减

第二节系统性红斑狼疮

考点1★诊断

普遍采用美国风湿病学会①年推荐的SLE分类标准。①颧部红斑;②盘状红斑;③光过敏;④口腔溃疡;⑤关节炎;⑥浆膜炎;⑦肾脏病变;⑧神经系统病变,癫痫发作或精神症状;⑨血液系统异常:溶血性分贫血或血白细胞减少或淋巴细胞绝对值减少或血小板减少;⑩免疫学异常:狼疮细胞阳性或抗dsDNA或抗Sm抗体阳性或梅毒血清实验假阳性;?抗核抗体阳性。

考点2★★中医辨证论治

辨证分型

治法

代表方剂

气营热盛证

清热解毒,凉血化斑

清瘟败毒饮加减

阴虚内热证

养阴清热

玉女煎合增液汤加减

热郁积饮证

清热蠲饮

葶苈大枣泻肺汤合泻白散加减

瘀热痹阻证

清热凉血,活血散瘀

犀角地黄汤加减

脾肾两虚证

滋肾填精,健脾利水

济生肾气丸加减

气血两亏证

益血养血

八珍汤加减

脑虚瘀热证

清心开窍

清宫汤送服或鼻饲安宫牛黄丸或至宝丹

瘀热伤肝证

疏肝清热,凉血活血

茵陈蒿汤合柴胡疏肝散加减

扫描图中







































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