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第一讲堂冠心病病因诊断与治疗

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概述

冠心病就是冠状动脉发生明显的粥状硬化性狭窄或阻塞,或在此基础上合并痉挛或血栓形成,而造成管腔部分或全部阻塞,导致冠状动脉供血不足,引起心肌缺血,严重者可引起心肌梗塞坏死,这一系列病变就称为冠状动脉粥样硬化性心脏病,简称冠心病。

发病原因

人体各部位的血液是由心脏来供应的,而心脏本身也有自己的动脉来供给足够的血液,才能保证其正常运转,这个动脉就叫冠状动脉。因为各种原因引起人体代谢不正常,产生各种难以代谢的“垃圾”,这些“垃圾”就是胆固醇、甘油三酯、自由基等等聚合而成。各种“垃圾”物质积聚在血管中,在血管壁上逐渐形成粥样硬化斑块,堆积在冠状动脉内膜上,久而久之,使冠状动脉血管腔逐渐狭窄,甚至导致阻塞。

冠心病是严重危害人类健康的常见病。冠心病发生缺血的原因主要由于冠状动脉供血和心肌需血之间的矛盾。慢性供血量不足主要由于严重狭窄或闭塞所致,这就是冠心病的危害。主要表现为心绞痛和心肌梗死:由于血管的痉挛或斑块破裂导致急性供血量不足,诱发管腔内血栓形成导致管腔的突然狭窄加重或闭塞,在临床上则表现为心绞痛。如果心肌缺血短时间(大都超过30分钟)内无法解除时,导致相应冠状动脉下游远端灌注区的心肌坏死,临床上则表现为急性心肌梗死,容易导致恶性心律失常,心脏破裂,心力衰竭等而危及生命,因此急性心肌梗死是死亡率非常高的。

致病因素

冠心病被认为与高血压病、高脂血症、高粘血症、糖尿病、内分泌功能低下及年龄大等因素有关。

年龄与性别:40岁后冠心病发病率升高,女性绝经期前发病率低于男性,绝经期后与男性相等。但在一些青壮年人甚至儿童的尸检中,也曾发现他们的动脉有早期的粥样硬化病变,提示这时病变已开始。近年来,发病年龄有年轻化趋势。年龄和性别属于不可改变的危险因素。

高脂血症:脂质代谢紊乱是冠心病最重要预测因素。总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平和冠心病事件的危险性之间存在着密切的关系。LDLC水平每升高1%,则患冠心病的危险性增加2~3%。甘油三脂(TG)是冠心病的独立预测因子,往往伴有高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低和糖耐量异常,后两者也是冠心病的危险因素。

高血压病:高血压与冠状动脉粥样硬化的形成和发展关系密切,60%~70%的冠心病患者有高血压。收缩期血压比舒张期血压更能预测冠心病事件,~mmHg的收缩期血压比90~99mmHg的舒张期血压更能增加冠心病死亡的危险。

吸烟:吸烟是冠心病的重要危险因素,是唯一最可避免的死亡原因。冠心病与吸烟之间存在着明显的用量~反应关系。被动吸烟也是危险因素。

糖尿病和糖耐量异常:冠心病是未成年糖尿病患者首要的死因,冠心病占糖尿病病人所有死亡原因和住院率的近80%。而且糖尿病病人的全身血管呈广泛弥漫的动脉硬化病变,尤其心脑肾血管病变严重。

肥胖症:也是冠心病的一个危险因素,可增加冠心病死亡率。肥胖被定义为体重指数(BMI=体重(kg)/身高平方(m2))在男性=27.8,女性=27.3。BMI与TC,TG增高,HDL-C下降,以及缺乏锻炼呈正相关。

运动锻炼的影响:不爱运动的人冠心病的发生和死亡危险性将翻一倍。但另一方面,过量的运动又可能导致心脏功能损伤。

情绪性格的影响:性情急躁、好胜心和竞争性强、不善于劳逸结合的A型性格者。脑力活动紧张,经常有工作紧迫感者也容易患病。遗传,饮酒,环境因素等。

诊断依据

症状

根据胸痛的特征,包括如下几个方面:

部位:典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸,范围常不局限,可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧,也可以放射至其他部位,心绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作部位往往是相似的。

性质:常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感,有的患者只述为胸部不适,主观感觉个体差异较大,但一般不会是针刺样疼痛,有的表现为乏力、气短。

持续时间:呈阵发性发作,持续数分钟,一般不会超过10分钟,也不会转瞬即逝或持续数小时。

诱发因素及缓解方式:发作与劳力或情绪激动有关,如走快路、爬坡时诱发,停下休息即可缓解,多发生在劳力当时而不是之后。舌下含服硝酸甘油可在2~5分钟内迅速缓解症状。

辅助检查

冠状动脉造影术:目前最常用于诊断冠心病的金标准。冠状动脉造影可以明确诊断及血管病变情况并决定治疗策略及预后,是一种有创操作检查。

冠状动脉CT:显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法,可作为冠心病的初步评估检查。

心电图运动试验(活动平板试验):通过运动负荷,评估是否诱发心肌缺血,但有严格的适应症和禁忌症。

心脏彩超:超声心动图可了解心室壁的运动和心脏结构功能,对冠心病的诊断、治疗都有一定的评估作用。

心电图及动态心电图:冠心病病人的心电图一般可发现心肌缺血改变,以及能识别急性心肌梗死的发生。但在某部分冠心病人群中,要警惕心电图出现“假性正常化”现象,这时需要进一步检查以评估病变程度。

胸部X线检查:胸部X线检查对稳定性心绞痛并无诊断性意义,一般情况都是正常的,但有助于了解心肺疾病的情况,如有无充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病等。

其他检查如心脏核磁共振、心脏放射性核素等检查一般不作为常规检查。

此外,血液检查如血脂、血糖、肝肾功能、心酶、心功能等检查可作为评估冠心病危险因素及预后,制定治疗方案的重要参考。

治疗

对冠心病的治疗除了用药物控制心绞痛发作频率外,还要从阻止或逆转动脉粥样硬化病情的进展,预防心肌梗死等方面综合考虑以改善预后。

发作时的治疗

休息:发作时立刻休息,一般患者在停止活动后症状可逐渐消除。

药物治疗:常用硝酸甘油片,0.5mg/片舌下含服,一般2~3分钟见效;使用前后最好能监测血压,若血压低于90/60mmHg不能服用。若效果不明显,每隔5分钟后可重复服用1片,最多不超过3片,延迟见效或完全无效时提示患者并非冠心病或为严重的冠心病,甚至出现急性心肌梗死,医院就诊。

缓解期的治疗

抗血小板聚集药物:这类药物可抑制血小板聚集,减少血管内血栓堵塞风险。常用药物有阿司匹林、氯吡格雷等。

β受体阻滞剂:这类药物可减慢心率,降低血压,减低心肌收缩力和氧耗量,从而减少心绞痛的发作。常用药物有美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔、卡维地洛等。

硝酸酯制剂:这类药物可有效扩张冠状动脉,改善心肌缺血。常用药物有单硝酸异山梨酯、硝酸甘油等。

钙通道阻滞剂:本类药物可抑制心肌收缩,减少心肌氧耗;扩张冠状动脉及外周血管,降低血压,更适用于合并高血压患者。常用药物有硝苯地平缓释/控释制剂、氨氯地平、维拉帕米、地尔硫卓等。

其他药物:如营养心肌的曲美他嗪、磷酸肌酸纳;中医中药治疗。

以上药物要在医师的指导下,根据病情变化而选用。

手术治疗

主要有介入治疗如冠状动脉支架植入术、冠状动脉搭桥术。手术治疗要医师通过综合评估,个体化权衡利弊,选用较适合的治疗方法。

冠心病是危及人类生命健康的一大杀手,也是导致生活质量下降的一种危险疾病。因此我们要根据目前研究已发现的致病因素,尽量减少并控制危险因素,形成健康良好的生活习惯。此外,治疗冠心病,还要同时控制好血压、血糖、血脂,控制体重,戒烟戒酒,保持良好的情绪。

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