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冠心病自发性心绞痛伴劳力性心肌缺血双源C

这位长者冠状动脉病变严重,但心电较稳定,心功能良好,说明侧枝循环良好,实际是自身搭桥,正规保守用药,控制发展预防意外。

——上海寓医馆医院

综检诊断RevisedDiagnosis

1.冠心病自发性心绞痛伴劳力性心肌缺血双源CTA冠状动脉三支血管病变右冠管壁多发混合斑块中远段局部管腔狭窄明显左主干管壁少许混合斑块左前降支管壁多发混合斑块远段管腔局部重度狭窄前降支中段心肌桥对角支弥漫混合斑块伴管腔重度狭窄左回旋支管壁混合斑块伴管腔轻度狭窄2.高血压病1级3.右肺中叶斑片样灶左肺下叶慢性炎性病变左肺上叶尖后段钙化灶4.胆囊多发结石5.肝多发小囊肿6.右肾占位射频消融术后未见复发

简要病史HistoryofAdmissionIllness一周前胸口痛,医院心电图检查提示心肌缺血,服麝香保心丸、三七通舒胶囊3天后好转,平时服络活喜、倍他乐克25mg1/日、拜阿司匹灵0.1g1/晚,年因右肾癌在上海市六院行消融手术,多次复查均无异常,术后服破壁孢子粉,睡眠食欲大小便均正常,睡眠多梦,不吸烟不饮酒。年4月我院体检诊断:1.铁蛋白轻度升高2.轻度脂肪肝3.肝右叶多发小囊肿4.胆囊多发结石5.右肾占位射频消融术后未见复发。年9月我院体检诊断:1.冠心病混合性心肌缺血(自发性心绞痛劳力性心肌缺血)慢性冠状动脉供血不足双源CTA冠状动脉三支血管病变左主干管壁少许混合斑块伴轻微狭窄前降支近段远段及对角支近段混合斑块伴重度狭窄前降支中段心肌桥回旋支混合斑块伴轻微狭窄右冠多发混合斑块伴中段中重度狭窄2.高血压病1级脑多发腔隙性缺血灶老年脑眼底动脉Ⅰ级硬化双侧颈动脉混合斑3.高尿酸血症4.高脂血症(甘油三酯型)5.脂肪肝6.肺慢性炎性病变可能左肺上叶尖后段钙化灶左肺下叶纤维索条灶7.双侧甲状腺结节8.胆囊多发结石9.肝多发小囊肿10.前列腺轻度增生伴多发钙化灶11.双眼白内障12.慢性咽炎13.右肾占位射频消融术后未见复发尿隐血微量。年8月我院体检诊断:1.右肾占位★2.高血压病1级3.冠心病劳力性心肌缺血4.高脂血症(甘油三酯型)5.脂肪肝6.双侧甲状腺结节7.肝多发小囊肿8.胆囊多发结石9.尿隐血微量10.浅表糜烂性胃炎(I级)慢性结肠炎11.前列腺增生伴钙化12.鼻中隔轻中度左偏曲13.慢性咽炎14.左下肺纤维索条状陈旧灶15.混合痔。年2月我院体检诊断:1.冠心病心律失常型(频发室早)冠脉CTA双支病变右冠多发斑块伴中远段重度狭窄前降支及对角支多发钙化斑块伴轻-中度狭窄2.高血压病1级两侧卵圆区及侧脑室旁多发腔隙灶3.血粘度升高。体格检查PhysicalExamination血压/78mmHg,心率58bpm。专科情况SpecialDiagnosis化验阳性结果TestPositiveResults辅助检查结果SpecialExamofAreaofConcern

冠状动脉CTA(双源):右冠管壁多发混合斑块,中远段局部管腔狭窄明显;左主干管壁少许混合斑块;左前降支管壁多发混合斑块,远段管腔局部重度狭窄,前降支中段心肌桥;对角支弥漫混合斑块伴管腔重度狭窄;左回旋支管壁混合斑块伴管腔轻度狭窄;建议DSA复查。

上腹部平扫(双源):上腹部CT平扫胆囊多发结石;肝多发小囊肿。右肾占位灶,建议结合临床进一步检查。胸部平扫(双源):右肺中叶斑片样灶,建议定期随访。左肺上叶尖后段钙化灶。左肺下叶慢性炎性病变,建议随访。电脑多导联心电图:窦性心动过缓55bpmT波改变(V4,V5)。动态心电图:窦性心律。平均心率是70bpm。最小心率是51bpm,发生于05:18。最大心率是bpm,发生于19:01。大于2.0秒的停搏是0个。室上性早搏有个,有1阵短阵房性心动过速。ST-T未见明显改变。运动平板心电图:平板车亚极量运动试验阳性,最大ST段下压为:-1.02mmIIIIIAVFV5V6频发房早室早。心脏彩超:1.二、三尖瓣轻度反流肺动脉瓣微量反流2.左室舒张功能减退。

综合分析Comprehensiveanalysis高血压病1级,血压控制满意,心电图窦性心动过缓55bpm、T波改变(V4V5),动态心电图平均心率是70bpm,最小心率是51bpm,未见大于2秒的停搏,室上性早搏有个,有1阵短阵房性心动过速,ST-T未见明显改变,运动平板心电图试验阳性报告,频发房早室早,IIIIIAVFV5V6导联ST段压低,提示右冠下壁和回旋支前侧壁部位存在缺血,双源CTA冠状动脉检查右冠管壁多发混合斑块,中远段局部管腔狭窄明显,左主干管壁少许混合斑块,左前降支管壁多发混合斑块,远段管腔局部重度狭窄,前降支中段心肌桥,对角支弥漫混合斑块伴管腔重度狭窄,左回旋支管壁混合斑块伴管腔轻度狭窄,均较年变化不大,一周前胸口痛,为自发性心绞痛,与冠脉痉挛相关,斑块是痉挛的病理基础,诊断为冠心病劳力性心肌缺血伴自发性心绞痛,心超未见心腔大小结构、室壁运动及瓣膜改变,说明心功能尚可,尽管血管病变较重,仍可采取保守治疗,处理上严格低盐低脂清淡饮食,适当活动,控制体重,劳逸结合,睡眠保证,药物方面继续服用钙拮抗剂络活喜降血压预防冠脉痉挛,合适血压/85左右,β受体阻滞剂倍他乐克减慢心率降低心肌耗氧,万爽力改善心肌供血促进心肌供能,他汀类降脂药舒降之稳定逆转冠状动脉斑块,银杏叶制剂达纳康保护血管,改善血液循环,胸闷痛发生时含服硝酸甘油片,若心绞痛发作频繁,需每天服用硝酸盐制剂异乐定扩张冠状动脉控制心绞痛症状,抗血小板聚集药拜阿司匹灵预防心脑梗塞,定期复查肝功血脂肌酶了解药物副作用,若保守治疗无法控制心绞痛,应该行血管重建手术(支架或搭桥)★。综检建议Final

1.冠心病自发性心绞痛伴劳力性心肌缺血双源CTA冠状动脉三支血管病变右冠管壁多发混合斑块中远段局部管腔狭窄明显左主干管壁少许混合斑块左前降支管壁多发混合斑块远段管腔局部重度狭窄前降支中段心肌桥对角支弥漫混合斑块伴管腔重度狭窄左回旋支管壁混合斑块伴管腔轻度狭窄2.高血压病1级1-2综合建议:①处理上严格低盐低脂清淡饮食,适当活动,控制体重,劳逸结合,睡眠保证②用药络活喜5mg1/日倍他乐克25mg1/日万爽力20mg3/日舒降之20mg1/晚达纳康1片3/日硝酸甘油片0.5mg胸闷痛发生时含服异乐定50mg1/日(心绞痛发作频繁时服用)拜阿司匹灵0.11/晚③定期复查肝功血脂肌酶了解药物副作用④若保守治疗无法控制心绞痛,应该行血管重建手术(支架或搭桥)★3.右肺中叶斑片样灶左肺下叶慢性炎性病变左肺上叶尖后段钙化灶建议:双源CT胸部平扫右肺中叶见一斑片样灶,约5.5X4MM大小,边缘不规则,密度不均,左下叶见斑片索条影,降主动脉旁见条状软组织密度影环绕,为慢性炎性病变,左肺上叶尖后段胸膜旁见一钙化小结节,直径约6mm,边界清楚,为陈旧性病变,均较以往变化不大,CEA正常,肺门结构及淋巴结未见肿大,半年后复查肺CT观察变化★。4.胆囊多发结石建议:双源CT上腹部造影静脉期扫描所见,必要时查肝功、CA,平时清淡饮食,若有胆绞痛发作,应该择期行外科微创手术。5.肝多发小囊肿建议:双源CT上腹部造影静脉期扫描所见,较小,较以往变化不大,良性改变,每年检查。6.右肾占位射频消融术后未见复发建议:年因右肾癌在上海市六院行消融手术,此次双源CT上腹部造影静脉期扫描右侧肾脏皮质内见一最大长径约22mm的低密度灶,边缘光整,部分突出于肾轮廓外,为术后改变,未见复发,每年检查。

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长按







































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