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急诊病例78意识错乱

患者,女,66岁。主因“发作性精神恍惚,胡言乱语,双上肢摸索6个月,加重半个月”就诊。患者于6个月前下午(玩麻将时)突然出现精神恍惚,胡言乱语,2~3秒后症状消失,此后经常发作,并出现双上肢不自主摸索,近半个月发作频繁,每天发作40余次,夜间睡眠发作次数增多,亲属感觉其表情淡漠,反应缓慢。半个月前夜间患者自觉憋气,医院就诊。行化验检查提示GLU12mmol/L,Na+mmol/L,K+3.32mmol/L,Clˉ83mmol/L,其他辅助检查未发现异常,头颅CT提示多发腔隙性脑梗,诊断“低钠血症,腔隙性脑梗死”予以对症治疗症状不见好转,为进一步治疗转入我院,病程中患者食欲可,无尿便失禁。

既往无高血压、冠心病及糖尿病史,无慢性咳喘病史,无传染病史及热惊厥病史,家族中无遗传病史及癫痫病患者。

入院查体:BP/70mmHg,P58次/分钟,R22次/分钟,T36.4℃,患者入院时神志清楚,语言流利,查体欠合作。双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,律齐,未及杂音,腹部查体未及异常。

神经系统:神志清楚,表情淡漠,情绪不稳,查体配合欠佳,主动言语少,时有答非所问,记忆力减退,计算力,定向力减退,粗侧双侧视野正常,双侧视力正常,双眼球运动自如,瞳孔等大,直径3mm,对光反射灵敏。双侧指鼻试验稳准,无舞蹈样动作。四肢肌力ⅴ级,肌张力正常。双侧巴氏征阴性。

辅助检查:复查血钠mmol/L,血氨正常。其他电解质均在正常范围,血气分析及生化结果正常,心电图及腹部超声未发现异常。

患者老年女性,主要是以意识紊乱就诊,排除常见的肺性脑病及肝性脑病外,提示临床医生的与主诉相关的引起意识紊乱的最大可能电解质紊乱即低钠血症。患者首诊血钠mmol/L,属于重度低钠血症。

引起低钠血症的原因:①缺钠性低钠血症;②稀释性低钠血症;③消耗性低钠血症。低钠血症的症状随血钠下降速度而异。临床低钠血症分类根据低钠血症发生时的血容量变化可分为:(1)低血容量性低钠血症,此种情况失钠多于失水。(2)血容量正常性低钠血症,此种情况总体水增加而总钠不变。(3)高血容量的低钠血症,判断低钠血症是由于失钠、水过多和正常血容量性可根据总体水、总体钠来鉴别。总体液量可根据体重和所测血清钠值计算,但必须知道病人发病前的体重。现有体液总量=(正常血清钠值/所测血清钠值)×正常体液总量。正常体液总量=病人病前体重(kg)×0.6。总体钠=总体液量×血钠浓度(mmol/L)。患者无高脂血症及高蛋白血症病史,可排除假性低钠血症可能,患者无明显的恶心、呕吐及腹泻病史,为明确低钠血症的原因需查尿钠等相关的检查,以便明确诊断。

患者临床检查除低钠外,其他阳性与意识紊乱相关的可能头部CT提示脑部多发腔梗,因患者除意识改变外,无其他神经系统的定位体征,腔梗亦非重要部位,腔梗引起的症状可能性不大,为鉴别诊断行头部核磁检查。头颅核磁检查发现患者胼胝体体部占位(图78-1)。

图78-1头颅MRI提示胼胝体体部占位。

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