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妊娠合并急性胰腺炎的病因及诊疗

作者:甘婷、肖国宏、陈敦金

作者单位:广州医院妇产科

妊娠合并急性胰腺炎按发病原因、发病时间不同而统计的发病率各报道不一。McKay等报道妊娠合并急性胰腺炎在妊娠妇女中的发病率大约在1/~1/0,Ramin等报道的例妊娠妇女中有1例发生急性胰腺炎,Hernandez等报道为1/,国内Li等报道上海地区的发病率为1/。年以前报道的母亲死亡率为0~37%,新生儿死亡率为11%~37%,之后由于经内镜逆行胰胆管造影(endoscopicretrogradecholangio-pancreatography,ERCP)和腹腔镜下胆囊切除术的广泛应用,母亲和新生儿死亡率明显下降,分别为0和0~18%。Ramin等报道妊娠合并急性胰腺炎19%的患者发生在孕早期(妊娠1~12周),26%发生在孕中期(妊娠13~28周),53%发生在孕晚期(29周~分娩),2%发生在产后,与Li等报道的12%发生在孕早期,16%发生在孕中期,68%发生在孕晚期,4%发生在产后基本一致,而Hernandez等报道56%发生在孕中期。

一、病因及发病机制

1.胆石症:胆石是引起妊娠期急性胰腺炎的最常见的原因。妊娠本身并不增加患胰腺炎的风险,但是可显著增加胆结石形成的危险性。妊娠期间,血清内源性雌、孕激素浓度增加,使肝脏对血浆低密度脂蛋白的摄取和分解代谢增加,导致排入胆道的胆固醇增多,而且要比胆汁酸和磷脂多,胆汁的胆固醇饱和度增加,最终导致胆囊结石的形成。至妊娠晚期,孕妇空腹时的胆囊容量及试验餐引起胆囊收缩后的剩余容量均较非孕状态大2倍,胆囊排空不完全,胆固醇晶体潴留,为形成胆固醇性胆结石提供了先决条件。中、晚期妊娠后,高浓度黄体酮水平使胆囊对缩胆囊素反应能力减弱,导致胆囊运动性能下降,排空延迟,胆汁淤滞等,更易致胆固醇沉积而形成结石,且胆石的形成与妊娠频率和分娩次数密切相关。胆石可嵌顿于Vater壶腹部和阻塞胆道,使胆道内压力增加,胆汁逆流入胰管,胰腺过度刺激,胰腺腺泡内的胰酶被激活,产生胰腺的自身消化。

2.高脂血症:由高脂血症所致的急性胰腺炎占妊娠期急性胰腺炎的4%~6%。妊娠期脂质代谢有改变,血清中雌激素水平的升高可使肝脏合成极低密度脂蛋白增加,胆固醇和甘油三酯也有生理性的增加,在妊娠33周时达高峰,为非孕时的2倍,至孕晚期分别升高25%~50%和%~%,但不足以引起急性胰腺炎,产后24h内急剧下降,产后6周可恢复至非孕期水平。Ⅰ~Ⅴ型家族性高脂血症者与遗传性脂质代谢紊乱有关,妊娠期代谢的改变更可导致胆固醇和三酰甘油剧增,从而诱发急性胰腺炎。高脂血症的致病机制是释放至胰腺细胞外的脂肪酶可将三酰甘油水解为游离脂肪酸,大量的游离脂肪酸可损伤胰腺细胞的毛细血管,胰腺毛细血管内脂肪颗粒浓度的升高可引起胰腺微循环障碍,导致胰腺缺血和坏死。高脂血症导致的急性胰腺炎较胆石症者更严重,结局更差。

3.其他:在发达国家,酗酒是急性胰腺炎的主要原因。酒精性胰腺炎占妊娠期急性胰腺炎的12.3%,占妊娠期慢性胰腺炎的58.3%,且复发率和早产率高。此外,其他一些原因也可导致妊娠期胰腺炎,如ERCP术后、腹部手术、甲状旁腺功能亢进、黏连素囊腺瘤、外伤、十二指肠溃疡穿孔、结缔组织疾病、感染(如病毒、细菌、寄生虫等)及药物(如利尿剂、抗高血压药物及抗生素等)。

二、诊断

(一)临床表现

根据年亚特兰大标准,将急性胰腺炎分为轻型急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP)和重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)。轻型急性胰腺炎以胰腺水肿为主,重症急性胰腺炎还伴有器官衰竭和(或)局部并发症,如坏死、脓肿形成及假囊肿。

妊娠期急性胰腺炎的症状主要为上腹部疼痛,起病急骤,可为持续性绞痛或刀割样痛,可放射至右侧腹、左肩胛和腰背部。消化道症状包括有厌食、恶心、呕吐、消化不良。可有低热或中度发热。这些症状可持续1d至3周不等,平均约4.5d。此外胆总管受压时约25%的患者还可出现黄疸。重症胰腺炎还可以发生休克、全身性炎症反应综合征、急性呼吸和循环功能不稳定、胃肠出血、急性肾衰竭、心功能不全和猝死等。此外,由高钙血症导致的胰腺炎,可发生妊娠剧吐,肾结石、肌无力、精神状态改变,甚至当血清钙浓度3.75mmol/L时,可发生高钙血症危象,从而进一步发展为尿毒症、昏迷和死亡。

查体可有腹肌紧张,中、上腹压痛和反跳痛,但孕晚期增大的子宫使胃肠和大网膜被推移,胰腺被遮盖,因而压痛反跳痛不典型。部分患者可有腹胀、肠鸣音减弱或消失等麻痹性肠梗阻的表现。重症胰腺炎者在两侧腰部和脐周出现瘀斑。患者还可因低钙血症发生手足搐搦。

(二)辅助检查

1.血、尿淀粉酶:血清淀粉酶是诊断妊娠期急性胰腺炎的重要指标。但是,正常妊娠常伴有血清淀粉酶增高。孕中期血清淀粉酶可为孕早期的4倍,故其诊断特异性大大降低。血清淀粉酶在起病后6~12h开始升高,24h达高峰,48~72h后开始下降,持续3~5d。血清淀粉酶增高U(Somogyi法)(正常值40~U),超过正常值的5倍有诊断价值。连续监测如持续升高亦有助于诊断。但当胰腺被严重破坏时,淀粉酶可不出现升高,反而下降。其他急腹症亦有可能出现血清淀粉酶增高,但一般不超过正常值的2倍。尿淀粉酶升高较晚,一般在急性胰腺炎发病后12~14h开始升高,但持续时间长,约1~2周。尿淀粉酶U(Winslow法)时有临床意义。

2.血清脂肪酶:血清脂肪酶水平在妊娠期无改变,且胰腺是脂肪酶的惟一来源,故测定血清脂肪酶比淀粉酶灵敏度和特异性更高。血清脂肪酶在发病后4~8h开始上升,24h达高峰,持续7~10d。故对于较晚就诊的患者,脂肪酶测定的临床价值较淀粉酶更大。Sharp认为孕中期血清脂肪酶的上限是U。

3.血清甘油三酯:由于高脂血症是导致妊娠期急性胰腺炎的第二大原因,部分患者测定血清甘油三酯浓度可11.3mmol/L。

4.其他生化指标:在急性胰腺炎时血清胰蛋白酶ng/ml,重症胰腺炎时可ng/ml。血钙1.5mmol/L提示预后不良。在胆源性胰腺炎患者中,血清谷丙转氨酶可大于正常上限的3倍。

5.影像学检查:腹部超声是最早应用于鉴别胆管因素引起的胰腺炎的方法。虽然可显示胰腺肿大,胰内及胰周回声异常,界限模糊,脓肿、钙化或假性囊肿,胰管扩张,胆道结石和其他异常,但是超声对检查胆总管结石或泥沙样结石以及胰腺形态的改变不敏感。而超声内镜检查术(endoscopicultrasongraphy,EUS)无辐射暴露,是一种半侵入性检查,可更加准确的探查胆道系统的形态,胆总管结石的阳性检出率接近%,甚至可以检测出≤2mm的小结石或泥沙样结石。但是目前对妊娠期患者应用EUS还没有系统性的报道。MRI和磁共振胰胆管成像(magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP)能提供多平面大面积的显像,软组织对比度和胰胆管系统显像效果非常好,且MRCP不需要注射对比剂,也无肾损害的风险。但MRCP对位于胆总管末梢的结石有漏诊可能,射频脉冲也可引起能量沉积,对组织有潜在热损伤的风险,孕早期需谨慎。尽管通常认为MRCP是安全的,但妊娠期间应用MRCP尚无明确的指南。由于对胎儿有辐射暴露的可能,在整个妊娠期CT扫描都不作为首选的检查。诊断性的ERCP有辐射暴露、出血、穿孔及本身可导致胰腺炎等风险,实施ERCP后,并发症的风险由术前的5%提高至10%,死亡风险也由术前的0.1%提高至0.2%,因此不用于单纯作为诊断的检查。

三、治疗

目前妊娠期急性胰腺炎的治疗方法无双盲或是随机对照试验作基础,均来自于专家建议或是经验治疗,故尚无统一的治疗方法。治疗目标是避免器官功能衰竭和感染性并发症。妊娠期急性胰腺炎初步治疗与非孕人群是相似的。妊娠早期患者以保守治疗为主,妊娠中期经保守治疗急性胰腺炎得到控制后可以手术治疗,妊娠晚期患者可在分娩后行手术治疗。由于母亲安全是首要问题,因此对重症胰腺炎的后续治疗并不保守。

1.保守治疗:主要是抑制胰液分泌,抑制消化液分泌,控制感染,维持水电解质平衡,监测生命体征。

禁食和胃肠减压是最基本的治疗。吸氧,使血氧饱和度达95%以上。静脉液体复苏能快速纠正容量不足,维持基础液体需要量,有证据表明尽早供氧和容量复苏对恢复器官功能有利,能降低死亡率。部分患者还需全胃肠外营养(totalparenteralnutrition,TPN),包括脂肪乳、氨基酸、蛋白质和维生素等,但TPN继发于中心静脉置管的并发症的发生率妊娠期较非妊娠期者更高。解痉、止痛多用阿托品和哌替啶,由于吗啡可引起Oddi括约肌痉挛,故少用。但常规止痛在孕早期应尽量避免。考虑到抗生素能通过胎盘对胎儿产生致畸作用,预防性使用抗生素存有争议。有学者认为轻症急性胰腺炎、胆总管大小正常,无胆管炎者无需使用抗生素,但是对可疑的胆管炎者使用预防性抗生素无争议。抑制胰液分泌用抑肽酶,可以抑制胰蛋白酶和糜蛋白酶的分泌。对由高脂血症引起的急性胰腺炎的治疗主要为代谢支持治疗,其中包括低脂饮食,抗高脂血症的药物治疗,如非诺贝特,以及使用胰岛素和肝磷脂来增加脂蛋白脂肪酶的活性,甚至可以用血浆置换和血液过滤来降低血清胰酶和血脂水平。对轻型胰腺炎患者,保守治疗至症状减轻和实验室检查正常为止。

2.手术治疗:经内科积极保守治疗48h以上,病情无好转者,出现胰腺坏死和感染,胰腺脓肿,大量腹腔内渗出液,以及严重并发症的患者需手术治疗。手术治疗有两方面,一方面是针对胰腺本身的手术,如胰腺包膜切开术,胰床置管引流术,胰腺坏死组织清除术,胰腺切除术。另一方面是针对与胰腺炎有关的胆管疾病的手术,如胆总管探查,胆囊切除术等。

Date等分析报道在12例胆石症所致的胰腺炎中,保守治疗和手术治疗组的胎儿死亡率分别为8.0%和2.6%,两组间差异无统计学意义,保守治疗和腹腔镜手术治疗的早产发生率和胎儿死亡率两组间差异无统计学意义。但有产前手术和内镜干预者的早产率和复发率较保守治疗者更低。

ERCP可用于极需治疗性干预的患者,通过限制离子辐射暴露时间,保护骨盆和胎儿避免直接辐射,可以将辐射量减少至远低于胎儿致畸量以下。ERCP在妊娠期应用最常见的指征是胆总管结石,其次为胆石症引起的胰腺炎。妊娠期最常见的治疗性ERCP干预为括约肌切口取石术,主要用于重症急性胰腺炎、胆管炎、持续性胆道梗阻、胆囊切除术后和不愿接受胆囊切除术的患者,但是对无严重胆管炎的重症胰腺炎者的应用有争议。另外,也有针形刀困难乳头括约肌切口术应用于妊娠期患者的病例报道。另有学者主张行胆管扩张,不作括约肌切口取石术,以减少括约肌切口取石术的并发症。但是胆管扩张术有胆管闭塞、胆管炎和再次手术治疗的风险。

妊娠期胆源性急性胰腺炎可以行胆囊切除术治疗。影响胆囊切除术手术时机的因素包括孕周、胆总管有无扩张、有无胆管炎和急性胰腺炎的严重程度。根据5年英国胃肠病学会指南,对妊娠期轻度和中度急性胰腺炎早期行择期胆囊切除术有争议。报道显示将胆囊手术延迟至产后,胎儿丢失、早产和低体重儿出生的风险升高,近60%的患者再次妊娠时有急性胰腺炎的复发,且住院时间明显增加,死亡率和复发率显著升高。有学者认为由于孕中期胎儿各器官发育已经完成,子宫体积不大,不妨碍手术野,便于手术操作,自然流产率也较孕早期低,孕中期对母亲和胎儿较安全,是最佳的手术时间。也有观点认为整个孕期行腹腔镜下胆囊切除术都是安全的,不会增加母亲和胎儿的风险,若妊娠期有症状的胆石症患者将手术干预推迟至孕中期,可导致自然流产率升高和早产。

胆囊切除术有两种方式,即开腹胆囊切除术和腹腔镜下胆囊切除术。妊娠期患者行腹腔镜下胆囊切除术可明显缩短住院时间,降低麻醉药用量,快速恢复规律饮食,对子宫刺激较少,更能发现其他疾病,更早期的活动能防止深静脉血栓形成。但是腹腔镜手术时气腹对胎儿生理有改变,CO2可导致胎儿酸中毒。

3.产科处理:(1)预防早产:妊娠期急性胰腺炎早产率高,可达60%。治疗急性胰腺炎的同时需保胎治疗,严密监测胎心音、观察宫缩变化,行超声、无应激试验(nonstresstest,NST)等监护胎儿宫内情况。(2)终止妊娠:终止妊娠的指征包括明显的流产和早产征兆,胎儿窘迫或是胎儿宫内死亡。若胎儿出生后能存活,及时剖宫产术终止妊娠,同时探查胰腺情况;若胎儿已死亡,可考虑引产。

参考文献(略)

中国母胎医学、重庆围产、产科急救在线







































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