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问术ASK吴巍巍教授amp张童教

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SK问术

编者按

非学无以广才,非志无以成学。随着医疗行业不断进步,术式与器械的不断更新为患者带来了更多的福音,同时临床医生技能也历经了更多挑战与提升。为此,BD联合血管资讯,特创,问术取道,邂逅时代的强音;技艺交融,共享艺术之真知。ASK,即Approach、Skill、Knowledge。本专栏汇聚血管外科多领域经典疑难病例,展现医生风采,打造一个血管外科领域医生交流共享病例的平台,为医疗事业的发展及进步贡献绵薄之力。随着人口老龄化趋势及饮食结构的改变,髂动脉硬化闭塞的发病率呈明显增高趋势,是临床上常见的动脉硬化闭塞之一。随着血管外科技术和器械耗材的发展,腔内治疗现可有效促进下肢动脉闭塞再通,为复杂闭塞患者提供了一种安全有效的治疗手段,但根据病情的复杂程度,器械选择成为治疗的重点之一。今天小编就为大家分享由清华大学医院吴巍巍教授、张童教授带来病例分享。欢迎大家阅读分享、交流探讨!

病例1详情

病例情况

性别:女

年龄:59岁8月

主诉:右下肢间歇性跛行半年余

查体:体温:36.3℃,脉搏:70次/分钟,呼吸:17次/分钟,血压/91mmHg。发育正常,营养良好,神志清楚,语言轻度障碍,自主体位,查体合作,推床入病房。全身皮肤无黄染及出血点,无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅外形正常,颜面无浮肿,双眼睑无下垂,双眼球结膜无充血,无分泌物增多,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,直径约为3mm,对光反射灵敏。

既往病史:高血压病史10年余,BPmax+/90+mmHg,未规律监测血压,未服药。焦虑抑郁状态10余年,曾服药两年,已停药,未规律复查。2型糖尿病2周,空腹血糖不高,未规律用药。高脂血症2周,口服阿托伐他汀,20mgQN。年10月21因“言语不利”就诊我院急诊,查CT示脑梗死(左侧大脑中动脉),收入我院神经内科治疗,目前不全混合性失语好转,右侧肌力较左侧减弱。发现高同型半胱氨酸血症10余天。否认冠心病、房颤病史。否认结核等传染病史,无外伤、其他手术及输血史,否认药物、食物过敏史。

术前影像学资料:

图1术前肢体节段测压提示右髂动脉狭窄闭塞

图2髂动脉造影提示右髂总动脉完全闭塞

术前影像学诊断结果:右髂总动脉完全闭塞

术前诊断:

1.下肢动脉粥样硬化闭塞症

2.右侧髂总动脉闭塞

3.脑梗塞

4.2型糖尿病

5.高血压

6.高血脂症

7.高同型半胱氨酸血症

8.抑郁状态

9.焦虑状态

病例特点

1.中年女性

2.右下肢间歇性跛行,属于临床Rutherford分级3级

3.下肢动脉粥样硬化闭塞症危险因素:高血压症,高脂血症,2型糖尿病,高同型半胱氨酸血症,脑梗塞

4.病变主要位于右髂总动脉区域,属动脉粥样硬化闭塞性病变,ABI0.53,按目前指南应首选球囊扩张成形支架置入术。

5.细节需要导丝导管精准通过病变,球囊扩张成形后,支架准确定位,平稳释放;由于闭塞病变扩张过程中易出现动脉夹层甚至破裂,严重时危及患者生命,因此选择球囊扩张式覆膜支架更为安全。

治疗方案及制定策略

病情诊断明确,术前检查未见手术禁忌,在局麻下行髂总动脉球囊扩张支架植入术。

可能的风险及预防:

1.入路困难:超声引导下精准穿刺,利用Fustar可调弯鞘建立左股动脉至右髂总动脉入路,必要时可尝试右股总动脉逆向开通;

2.出血:精准操作,合理选择导丝导管,低阻力通过病变,造影确认远端真腔,循序扩张,谨慎选择球囊及支架型号;

3.术中栓塞事件:严格肝素化,轻柔操作,避免暴力,选择球扩式覆膜支架完全准确覆盖病变,防止斑块破裂或者血栓脱落进入远端动脉。

拟用手术器械及药物使用

1、球囊(美敦力Evercross5.0-40mm、6.0-40mm)

2、球扩式覆膜支架(LifeStream8.0-37mm)

手术过程

1病人摆位:仰卧位,双下肢常规消毒铺无菌单。

2入路选择:

超声引导下逆行穿刺左股总动脉,置入Fustar可调弯导管鞘。

3术前造影:

图3Fustar可调弯鞘建立入路

图4T12导丝通过病变

髂总动脉造影及骼外动脉造影显示右髂总动脉严重狭窄局部完全闭塞,髂外髂内动脉通畅,选择性血管插管造影提示右股腘动脉通畅,右小腿动脉胫前、胫后及腓动脉通畅,足部动脉显影确切。影像符合动脉粥样硬化周围血管病变表现。

4.术中特别要求(抗凝、肝素化等):

静脉给予普通肝素单位。每小时追加单位。

5.手术过程:

1、沿导管鞘置入导丝、导管;

2、肝素化后,透视下进入导丝,轻柔通过病变并进入髂动脉远端真腔,造影确认。由于病变钙化严重,弹性回缩,导入球囊(美敦力Evercross5.0-40mm,6.0-40mm)逐级递增扩张成形髂总动脉病变,造影复查局部残余狭窄70%,遂选择球囊扩张成形式覆膜支架(LifeStream8.0-37mm)行髂总动脉支架置入术,成功。

3、复查造影显示右髂总动脉通畅,支架位置形态理想,血流通畅,不影响对侧髂总动脉血流,无需KISSING支架置入。股腘动脉及胫前后、腓动脉显影好,流速增快明显,足弓动脉系统及趾间动脉显影明显改善。手术成功。

图58-37mmLifeStream球扩式覆膜支架通过病变

图6支架经“翻山”途径准确释放重建管腔

4、拔除器械,清点纱布器械无误,缝合器(proelide)关闭左股动脉穿刺点,加压包扎止血确切。

5、患者生命体平稳,出血20ml,未输血,术毕安返病室,双侧足背胫后动脉搏动好。

随访需求及医嘱

术后1个月、3个月、6个月、12个月门诊复查血管彩超及ABI,每年复查下肢动脉CTA。

阿司匹林mg/QD+波立维75mg/QD+阿托伐他汀40mg/QD

手术总结

该患者缺血症状典型,具备危险因素多,其体征、血管影像学及血流动力学检查提示“罪犯病变”位于右髂总动脉,病变属于动脉粥样硬化性完全闭塞病变。特点是近端纤维帽坚韧,病变内部性质复杂,远端纤维帽往往阻碍导丝返回真腔,造成夹层延长,影响髂内动脉血流,延长病变至髂外动脉。而导丝建立治疗轨迹后,合理选择球囊、支架的型号和类型尤为重要:首先,球囊口径应Undersized并使用逐级序贯球囊扩张方案,严格控制扩张速率和峰值压力,可减低夹层率、远端栓塞率并提高管腔成形效果;其次,支架类型应选择球囊扩张式覆膜支架,球囊扩张成形支架较自膨式支架定位更加准确可靠,有利于保护对侧髂总动脉及同侧髂内动脉血流;覆膜支架可提高管壁稳定性及病变密闭性,降低动脉破裂出血、远端栓塞、后期平滑肌细胞增生导致支架内再狭窄可能。因此,实战时采取可调弯鞘有助于搭建稳固支撑平台,便于导丝导管着力和精准扭控调整头端方向;Evercross球囊性能稳定,BD公司的球扩式覆膜支架LifeStream经CFDA批准专用于髂总髂外动脉区域,临床数据提示性能可靠,中远期通畅率高。

吴巍巍教授中国协和医科大学医学博士(8年制)、教授、主任医师、硕士生导师、医院血管外科主任、品管中心主任、医院血管外科特聘主任。擅长处理各种疑难血管疾病,特别是疑难主动脉瘤、主动脉夹层、周围动脉闭塞性疾病,在国内率先开展复杂主动脉夹层或主动脉瘤微创治疗、下肢动脉微创斑块清除、下肢动脉药物球囊扩张、静脉血栓抽吸、静脉曲张射频手术。兼任中国医师协会血管外科分会下肢动脉学组副组长,国际血管联盟中国分会转化医学专委会副主任委员,北京医师协会血管外科专科医师分会常务理事及青委会主任委员,中国医疗保健国际交流促进会静脉曲张学组副组长、颈动脉学组副组长,中国中医药结合静脉输液通路学组副组长,全国高等学校“十三五”医学规划教材《外科学》(第一版、第二版)编委等。科研课题“颈动脉狭窄治疗”获得9年中央保健优秀课题奖,“主动脉疾病治疗”分别获得年“中华医学科技奖”、年“华夏医学科技奖”。年获得“首都优秀青年医生”称号,年获“人民好医生”称号,年获“北京优秀医师”称号。张童教授

副主任医师,教授,医院血管外科副主任,清华大学医工结合创新领军博士,主管下肢动静脉疾病治疗及科研。

3年7月毕业于河北医科大学临床医疗系,同年起师从国内著名血管外科专家庄百溪教授,专注血管外科临床工作。6年2月至7年1月在中国人民解放军医院血管外科进修,期间著名血管外科专家梁发启教授、郭伟教授、刘小平教授给予了巨大帮助。7年1月底赴德国莱比锡大学学习外周动脉腔内治疗技术。先后参加7年度、9年度LINC会议,并于年9月赴德国莱比锡大学PARK医院心血管研究中心进一步深造,师从于外周血管腔内治疗领域国际著名专家DierkScheinert及AndrejSchmidt教授。美国路易斯安那州立大学客座教授,新泽西州狄波拉医学院访问学者,专研下肢动脉缺血性病变、糖尿病足的腔内治疗技术。

5年起配合庄百溪教授在国内首次开展小球囊腔内治疗膝下动脉病变,对下肢动脉硬化闭塞症、糖尿病足等疾病取得了良好疗效,挽救了众多使用传统手术无法治疗的肢体,使患者避免了截肢,获得了良好的社会效应。在逐渐完善、提高诊治技术的同时,积极开展国内相关单位技术交流,先后多次赴河北、河南、山西、内蒙古、广州、山东、新疆等多省会诊手术,开展学术研讨,迅速推广了小球囊治疗糖尿病足的新技术。

年由中医院调入医院血管外科,兼任中西医结合学会周围血管专业委员会委员,国际血管联盟中国分会青年委员会委员,国际血管外科协会会员,中国微循环协会青年委员会副主任委员,中国医师协会腔内血管学专业委员会糖尿病足专家委员会委员,中国医师协会腔内血管学专业委员会下肢动脉专家委员会委员。入职清华长庚以来,为治疗下肢缺血性疾病带来了先进的治疗理念,进一步提高了科室的技术水平,开展了包括小血管微穿刺入路、超声引导下腔内治疗、真腔通过技术、药涂球囊、血栓抽吸、斑块旋切清道夫、leavingnotingbehind、DAART、膝下栓塞预防DIY装置、精准腔内减容、一站式整体治疗方案在内的多项新技术,取得了良好的效果。

目前已在《中华放射学》、《中华普通外科学》、《中华医学》、《中国中西医结合杂志》等国内核心期刊发表论文,并参与撰写《微创血管外科学》一书,参与编译《实用周围血管介入治疗》一书,获得同行好评。

独立实施周围血管外科手术余例;血管腔内治疗余例。目前每年收治各类血管疾患病人约人次,挽救了众多垂危、重症、疑难患者的生命。

科室介绍

???清华大学医院医院重点发展科室。医院血管外科吴巍巍教授领衔,担任科室主任和学术带头人,医院血管外科刘昌伟教授担任名誉主任。血管外科工作日及周末均开放门诊,现有病房床位30张,手术-台/月,是京北地区最大的血管外科之一。科室注重通过教学与科研推动临床工作,获得多项国自然等科研基金的研究资助。同时擅长微创介入手术和经典开放手术、为患者选择最适合病情的治疗方案是血管外科的一大特色。

科室现有医师11人,其中主任医师2人,研究生导师2人,副主任医师2人,医学博士9人,清华临床医学院医学英才博士后在站2人,清华创新领军工程博士在读1人,个案管理师1人,专科护士2人。医师分别来自医院、医院、中医院,血管疾病诊治经验丰富。护理团队医院学习及工作经历,临床护理经验丰富。

血管外科包括五大疾病诊疗中心,分别为主动脉及内脏血管中心、下肢血管中心、头颈部血管中心、静脉中心、血管介入及通路中心,全面开展头颈部血管、胸腹部血管、四肢血管、内脏血管及等多部位血管疾病的开放和微创手术以及血管通路介入治疗。科室按照清华大医院的统一部署,继续广纳海内外优秀人才,强化与其它学科间及国内外机构间的交流合作,齐心合力,人尽其才,努力实现跨越式的学科发展。

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