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卵圆孔未闭相关卒中预防中国专家指南更新,

卵圆孔未闭(PFO)发生率高,约1/4的成年人均存在PFO。随着4项经导管封堵PFO和药物治疗相对比的随机对照研究结果的相继发表,各国相继更新了PFO相关指南或共识。我国关于PFO治疗的推荐仍停留在年的“卵圆孔未闭预防性封堵术中国专家共识”上,鉴于PFO人群基数庞大,为规范PFO封堵术的临床应用,在借鉴国内外最新研究的基础上,结合我国具体情况,国内本领域专家形成了卵圆孔未闭相关卒中预防中国专家指南,以供参考。

01卵圆孔未闭的解剖特征

PFO的长度范围为3~18mm,平均为8mm;大小范围从1~19mm不等,平均4.9mm,且随年龄增加而增大。PFO在功能上与心脏瓣膜相类似,正常人左心房压力比右心房高3~5mmHg(1mmHg=0.kPa),PFO应处于关闭状态。PFO的原发隔为纤维样组织,具有薄、容易摆动的特性,当慢性或短暂右心房压力升高超过左心房压力时,就会推开原发隔,PFO开放出现RLS。

通常根据PFO的解剖结构和房间隔特征,将其分为简单型PFO和复杂型PFO两种类型。简单型PFO的特征为:长度短(8mm)、无房间隔膨出瘤(atrialseptalaneurysm,ASA)、无过长的下腔静脉瓣或希阿里氏网、无肥厚的继发间隔(≤10mm)及不合并房间隔缺损(atrialseptaldefect,ASD);不能满足上述条件者为复杂型PFO,如表2所示。对PFO进行分类,有助于指导PFO封堵治疗。

02卵圆孔未闭的超声诊断

推荐意见:

?拟行经导管封堵PFO的患者,应常规行TTE,必要时行TEE检查,以除外其他心源性卒中,评估PFO的解剖特点(Ⅰ类,C级)。

?拟行经导管封堵PFO的患者,应采用cTCD或/和cTTE检查作为对RLS的筛选评估,评估静息及Valsalva动作后的RLS多少(Ⅰ类,A级)。

?拟行经导管封堵PFO的患者,如果不能除外肺动静脉畸形通道来源的RLS,应进行cTEE检查以评估微气泡来源(Ⅱa类,A级)。

03PFO相关卒中的临床筛查

1.ESUS的病因筛查 

ESUS为排他性诊断,可通过MRI、MRA或CT/CTA以及超声、心电监测等来确诊,其诊断标准见表3。

推荐意见:

?拟行经导管封堵PFO的患者,应常规做动态心电图检查,以评估是否存在房颤。有房颤风险的患者,需长程心电监测除外房颤(Ⅰ类,B级)。

2.PFO相关卒中筛查

推荐意见:

?拟行经导管封堵PFO的患者,应对其进行适当而全面的评估,以排除其他机制导致的卒中(Ⅰ类,C级)。

?在接受经导管封堵PFO术前,至少应由一位神经内科医师对患者进行评估,以确保PFO是最合理的卒中发病机制。如果确定了卒中的其他高风险机制,不应按常规建议行PFO封堵术(Ⅱ类,B级)。

?在接受PFO封堵术前,应对PFO解剖结构、分流程度进行评估,以确定PFO在解剖学上是否适合封堵,评估术后管理(Ⅰ类,A级)。

?拟行经导管封堵PFO的患者,应进行高凝状态评估。高凝状态是高卒中的风险因素,需要终身抗凝(Ⅱb类,B级)。

PFO相关卒中筛查关键点见表4。

04药物治疗预防PFO相关卒中

推荐意见:

?对于选择单纯药物治疗而不接受PFO封堵术的患者,抗凝药并不优于抗血小板药物治疗,推荐抗凝或抗血小板二级预防(Ⅱa类,B级)。

05经导管封堵PFO预防PFO相关卒中

推荐意见:

?年龄介于16~60岁,血栓栓塞性脑梗死伴PFO患者,未发现其他卒中发病机制,PFO伴ASA或中~大量RLS或直径≥2mm,建议行经导管封堵PFO术(Ⅰ类,A级)。

?传统血管风险因素(如高血压、糖尿病、高脂血症或吸烟等)少,全面评估(包括长程心电监测除外房颤)后没有发现其他卒中机制,PFO伴ASA或中~大量RLS或直径≥2mm,年龄60岁、≤65岁者(特殊情况年龄可以适当放宽),建议行经导管PFO封堵术(Ⅱa类,C级)。

?年轻、单一深部小梗死(1.5cm),PFO伴ASA或中~大量RLS或直径≥2mm,无小血管疾病的危险因素如高血压、糖尿病或高脂血症等,建议行经导管PFO封堵术,且年龄可以适当放宽(Ⅱa类,C级)。

?PFO相关卒中,合并有明确的DVT或PE患者,不具备长期抗凝条件,建议行经导管封堵PFO术(Ⅱa类,B级)。

06经导管封堵PFO术

推荐建议:

?经导管封堵PFO并发症(心脏压塞、房颤、肺栓塞)等很少见,不影响对封堵器植入的建议水平(Ⅰ类,A级)。

07预防PFO相关卒中事件复发的诊疗流程

对于临床上怀疑ESUS患者,需进行PFO和卒中的可能性评估和卒中复发风险的评估,同时需结合患者的年龄、出血风险、PFO的解剖特点、卒中的危险因素、影像学特点、临床线索等进行综合评估,并由心内科、神经内科、影像科等进行多学科诊疗(multipledisciplinaryteam,MDT)后,按图1流程选择治疗方案。

张玉顺,蒋世良,朱鲜阳.卵圆孔未闭相关卒中预防中国专家指南.心脏杂志..32(1):1-10.

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