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血脂分类分层诊断报告指导临床用药治疗

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作者广州中医院苏镜

近十年来,中国人群的血脂水平逐步升高,血脂异常患病率明显增加。全国调查结果显示,中国成人血脂异常总体患病率高达40.40%。以低密度脂蛋白胆固醇(LDL)或胆固醇(TC)升高为特点的血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)重要的危险因素,降低LDL水平,可显著减少ASCVD的发病及死亡危险。因此,开展血脂分类分层检验诊断报告可以精准了解到血脂异常情况,为临床提供有效控制血脂异常和治疗的依据,对我国ASCVD防控具有重要意义。

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案例一:高胆固醇血症

本血脂分类分层案例属于高胆固醇血症。TC=5.56在5.2-6.2mmol/L之间,血脂异常分层属于边缘升高;LDL=3..4mmol/L,非HDL=TC-HDL=5.56-1.97=3..1mmol/L,TG=1..7mmol/L血脂异常分层属于合适水平;TC/HDL=5.56/1.97=2..0,LDL/HDL=3.15/1.97=1.62.0属于冠心病预测的理想水平;动脉粥样硬化指数AI=非HDL/HDL=3.59/1.97=1..3预测冠心病的发生危险性低。HDL中的载脂蛋白以ApoA1为主,ApoA1与HDL水平呈明显正相关,本案例中HDL=1.97mmol/L与ApoA1=2.65g/L属于同步升高状态,另外大量的流行病学资料表明,HDL水平与ASCVD发病危险呈负相关。因此,该患者应使用主要降低TC的药物进行调脂治疗,药物包括胆固醇吸收抑制剂、普罗布考、胆酸螯合剂,他汀类药物是目前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化疾病的重要药物。

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案例二:高甘油三酯血症

本血脂分类分层案例属于高甘油三酯血症。TG=3..3mmol/L,血脂异常分层属于升高;LDL=3..4

mmol/L,非HDL=TC-HDL=5.33-1.12=4.21在4.1-4.9之间mmol/L,TC=5.33在5.2-6.2mmol/L之间,血脂异常分层属于边缘升高;TC/HDL=5.33/1.12=4.76在3.0-5.0之间,LDL/HDL=3.39/1.12=3.03在2.0-4.0之间,属于冠心病预测的临界水平,动脉粥样硬化指数AI=非HDL/HDL=4.21/1.12=3..3预测冠心病的发生危险性低。LDL中的载脂蛋白95%以上为ApoB,ApoB与LDL水平呈明显正相关,本案例中LDL=3.39mmol/L与ApoB=1.02g/L属于同步升高状态,LDL水平与ASCVD发病危险呈正相关。因此,该患者应使用主要降TG兼降TC的药物进行调脂治疗,药物包括烟酸以及衍生物、贝特类药物等,降低TG最有效药物是贝特类药物,应作为首选药。

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案例三:高胆固醇、高甘油三酯血症(混合型高脂血症)

本血脂分类分层案例属于混合型高脂血症。TC=7..2mmol/L,TG=7..3mmol/L,血脂异常分层属于升高;LDL=4.02在3.4-4.1mmol/L之间,非HDL=TC-HDL=7.77-1.79=5..9mmol/L,血脂异常分层属于升高;TC/HDL=7.77/1.79=4.34在3.0-5.0之间,LDL/HDL=4.02/1.79=2.25在2.0-4.0之间,属于冠心病预测的临界水平,动脉粥样硬化指数AI=非HDL/HDL=5.98/1.79=3..3预测冠心病的发生危险性低。TC升高与LDL水平呈明显正相关,LDL中的载脂蛋白95%以上为ApoB,ApoB与LDL水平呈明显正相关,本案例中LDL=4.02mmol/L与ApoB=1.53g/L以及TC属于同步升高状态。因此,该患者应使用主要降低TC兼降TG的药物或者联合用药进行调脂治疗,药物包括他汀类药物等,他汀类药物是目前降低LDL疗效最强的药物,他汀类药物联合贝特类药物是最常见治疗方案。

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案例四:低高密度脂蛋白血症

本血脂分类分层案例属于低高密度脂蛋白血症。TC=4..2mmol/L,TG=1..70mmol/L,血脂异常分层属于合适水平;LDL=2..4mmol/L,非HDL=TC-HDL=4.03-0.69=3..4mmol/L,血脂异常分层属于理想水平;HDL=0..0mmol/L,属于低HDL血症;TC/HDL=4.03/0.69=5..0,LDL/HDL=2.95/0.69=4..0,属于冠心病预测的危险水平,动脉粥样硬化指数AI=非HDL/HDL=3.34/0.69=4..3预测冠心病的发生具有高度危险性。HDL中的载脂蛋白以ApoA1为主,ApoA1与HDL水平呈明显正相关,本案例中HDL=0.69mmol/L与ApoA1=0.81g/L属于同步降低状态。大量的流行病学资料表明,HDL水平与ASCVD发病危险呈负相关,因此,该患者发生ASCVD概率极高。

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案例五:正常血脂

本血脂分类分层案例属于正常血脂水平。TC=3..2mmol/L,TG=1..70mmol/L,血脂异常分层属于合适水平;LDL=2..6mmol/L,非HDL=TC-HDL=3.99-1.05=2..4mmol/L,血脂异常分层属于理想水平。

血脂分类分层有助于指导临床用药治疗。临床上可供选用的调脂药物有许多种类,大体上可分为三类:

(1)主要降低TC的药物,包括胆固醇吸收抑制剂、普罗布考、胆酸螯合剂,主要应用于高胆固醇血症治疗。

(2)主要降低TC兼降TG的药物,包括他汀类药物等,主要应用于高胆固醇血症和混合型高脂血症。

(3)主要降TG兼降TC的药物,包括烟酸以及衍生物、贝特类药物等,主要应用于高甘油三酯血症和混合型高脂血症治疗。对于严重的高脂血症或混合型高脂血症,常需多种调脂药联合应用,才能获得良好疗效。

他汀类药物是血脂异常药物治疗的基石,是防治动脉粥样硬化疾病的重要药物。他汀类能显著降低血清TC、LDL和ApoB水平,也能降低血清TG水平和轻度升高HDL水平。推荐将中等强度的他汀作为中国血脂异常人群的常用药物,他汀不耐受或胆固醇水平不达标者或严重混合型高脂血症者应考虑调脂药物的联合应用,但需注意观察调脂药物的不良反应。

高血压、糖尿病、代谢综合征、慢性肾脏疾病、家族性高胆固醇血症、高龄老年人、卒中等特殊人群的血脂管理,同样遵循在ASCVD发病危险评估基础上,结合伴随疾病特点开展血脂个性化管理。上述案例只是对血脂分类分层结合临床用药进行了阐述和分享,若想精准用药和调脂治疗,建议结合危险等级评估进行制定具体的诊治策略。

参考文献:

[1]中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会,中国成人血脂异常防治指南[J].中国循环杂志,6,31(10):-.

[2]叶平,陈红,叶绿娅主编.血脂异常诊断与治疗[M].人民军医出版社,第2版,3.

[3]王伟,周玉杰,王绿娅.6版欧洲血脂异常管理新指南解读[J].心肺血管病杂志,7,36(3):-.

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