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张老师说病例集锦12

白癜风的治疗 http://m.39.net/pf/a_7082970.html

主编:王蓉、王琰和王慧

南京医院,医院血液科实验室

特邀点评专家:窦心灵、黄兴琴、刘苏婉

医院,重庆市陆军军医大学西南血液科实验室,

江苏医院中心实验室

总编:张建富

南京医院,江苏省人民血液科实验室

总编助理:张姝,医院独墅湖院区

吾生也有涯,而知也无涯

泰州市兴化市书画院谢佳银院长书

前言

外周血涂片细胞分析,在无临床表现、体格检查、其他实验室检查和骨髓检查参考时,外周血细胞形态分析非常困难,医院几乎天天遇到。有些人认为一个外周血涂片有什么难的,分分钟的事,有些部门领导者也那么认为,可怕呀!!这些人之所以这样认为,可能存在的问题是:一是脑中“无病”。这里的脑中无病是指无血液系统疾病临床、实验室检查、诊断与鉴别诊断等方面的知识,或说,但欠缺。不知这方面的厉害,比如说不是恶性血液病,你告诉患者或家属是恶性血液病。反之,是恶性血液病,你不告诉患者或家属,甚至告诉患者或家属没问题。二是固定思维。不知细胞形态是千变万化的,即细胞形态变化只有你想不到的,没有它(细胞)不敢变化的。同一个细胞形态不同的临床,不同的性别和年龄,有时我还会说不同的姓名,可能临床意义不同。同时,同一种疾病,细胞形态也可千变万化。你应对的办法应该是以不变应万变。考验的是你把控细胞形态能力强与弱。三是细胞不就是个细胞吗?不与细胞交流,没有读懂它。我今天讲了,要将每个细胞看成是一个个具有生命的个体,同你我他(她),有喜怒哀乐,有自己的故事,你了解它,读懂了它,它立马高兴的像个孩子,开怀大笑,它笑了,说明你驾驭了它,你给予患者诊断此时是明确的和正确的。反之,它会难过的伤心流泪,它流泪了,你不要怪它坑你没商量。

细胞形态特征、临床表现、其他实验室检查和诊断与鉴别诊断标准等,在细胞形态学诊断中既独立,又相互结合、相关验证。因此,细胞形态工作者要想给患者和临床一个明确而精准的诊断:一、必须具有N种细胞形态特征与疾病诊断的把控能力。这种能力建立在每天都能看到不同的疾病细胞形态特征和同一种疾病不同的细胞特征,日复一日,年复一年积累的越多,你对细胞形态特征与疾病类型的把控能力就越强。

二、必须具有临床表现与疾病诊断的把控能力。这种能力建立在熟知各种血液系统疾病临床表现特征,体格检查及实验室检查的特征,同时还必须具有内科、外科和其他相关科一些疾病的临床表现、体格检查和实验室检查的知识,这种能力的建立要多学习多积累。

三、具有其他实验室检查在疾病诊断与鉴别诊断中的能力把控。这种能力建立在你熟知不同疾病其他实验室检查结果之间的微小差异和各种实验室检查的临床意义。

张老师说病例大多不提供临床表现、其他实验室检查,是想让各位通过细胞形态特征来看或考虑疾病的可能,重点培养对细胞的把控能力,同时培养分析和思维能力,医院。虽说不能就细胞论细胞,但如果你积累了非常多的细胞形态特征,并具备了见到此类细胞想到了疾病类型或与何种疾病鉴别,这就非常了不起了。细胞形态学诊断还是要回归到细胞形态特征与疾病。其他实验室检查要参考,并在参考中积累经验。排斥其他实验室检查你原来搞不明白的还是搞不明白。不能过分依赖,过分依赖就是放弃了自己。因细胞形态诊断是临床其他实验室检查中最快速、最经济的方法,医院。

各位同学,我将年9月28日医院住院医师规范化培训带教老师师质培训班我所学的内容之一整理并转发给你们,其理念与我基本相同,非常适用于我们细胞形态学诊断工作者。

题目:《如何培养住培学员的临床诊疗思维能力》

作者:医院普外科肇毅教授

1.什么是医学,医者,仁术也。医者,医也。

2.医者的境界,上医治未病,中医治将病,下医治已病。

有时去治愈,常常去帮助,总是去安慰。

希波克拉底说,医学家就是哲学家,我想这应该包括细胞形态学专家。

3.诊疗思维的概念:狭义概念,对疾病现象进行调查研究,分析综合,判断推理等。

广义概念,临床诊断和治疗过程中的一切所思所想。

4.诊断特点:

对象的复杂性,

时间的紧迫性,

资料的不完整性。

5.正确诊断应具备的条件:

基本理论,

基本知识,

基本技能,

临床经验,正确的临床思维方法。

6.诊断思维三阶段:

思维方法,按辩证思维,逻辑思维,系统思维,综合整体的认识问题及问题之间的关系。

7.诊断的基本原则:

实事求是原则,

“一元论”原则,

先“常见”,后“少见”原则,

先“器质”,后“功能”原则,

先“可治”,后“不可治”原则,

生物-心里-社会因素综合考虑原则。

8.常用的思维方法:

顺向思维法,

逆向思维法,

肯定之否定法,

否定之否定法。

9.常见的错误思维:

避免先入为主,自圆其说的主观性思维。

抓住一点,不及其余的片面性思维。

固守己见,一成不变的静止性思维。

过分夸大和依赖仪器唯仪器论的思维方法。

既要发挥病人的主观能动性,又要排除病人对临床诊断思维的干扰。

如果你能做到以上各点,你对细胞形态学诊断与鉴别就能游刃有余,得心应手。

-7-15病例讨论

细胞形态学

张建富老师评析

今天的细胞形态标注来自我实验室春季细胞形态学诊断班同学。谢谢!

今天的细胞形态学习,也可以说是病例讨论比较困难!因我没提供组化染色结果给大家,如果我提供了POX结果我想没有问题,但这就失去了今天病例讨论的原有意义。

我不过多点评,我只想说:

1.不是见到胞质中有空泡,甚至大量空泡就是Burkitt淋巴瘤/白血病。各种急性和或慢性白血病胞质中均可见空泡,甚至大量空泡。非白血病胞质中胞质中也可以见空泡,甚至大量空泡,这是空泡变性。

2.原幼细胞,包括较成熟细胞胞核上也可以有空泡。对于白血病来讲,这是穿孔现象,不是诊断白血病亚型的依据。即各类各种亚型白血病胞核上都可见核穿孔现象。

3.真正的Burkitt淋巴瘤/白血病细胞形态均一,胞体较小,胞质量中等,胞质中含大量空泡,类似蜂窝,胞核大均一,核染色质较粗,核仁不清或一个可见。胞质发育较成熟。因此WHO将以前我们称为的急性淋巴细胞白血病L3(FAB分型)归在了成熟B淋巴细胞中。称为Burkitt淋巴瘤/白血病。

4.分类,

(1)地方型,即在非洲部分地区多见,与EB病毒感染和疟原虫感染有关。

(2)散发型,即在世界各地均见到散在病例。

医院黄兴琴老师的点评如下:

今天的病例:外周血见和骨髓均见到均一的异常细胞,形态为:胞体大小不等,胞浆中等,有丰富的蜂窝状空泡,也有覆盖核上,称为穿孔现象。细胞核椭圆,可见切迹,凹陷,核染色质稍粗,核仁1-2个或隐约,需要注意的是,不是见到空泡或大量空泡就是burkitt淋巴瘤,假如Pox阴性,PAS阴性,考虑burkitt淋巴瘤/白血病(常两个染色阴性),也可能是ALL,(两个染色可以阴,也可能Pas阳)假如pox弱阳,考虑AML-M5,假如这类空泡细胞是原红,也可以是纯红系白血病,假如这类细胞有成堆聚集共浆,也可能是肿瘤骨髓转移,此例的综合判断:AL(Burkitt淋巴瘤/白血病可能),建议免疫学,分子生物学,遗传学检查。

需要注意的是:Burkitt的诊断必须结合免疫分型、染色体检查及分子生物学检查。WHO(WHO,WHO更是如此)以后,将Burkitt淋巴瘤/白血病放入到成熟B淋巴细胞白血病中,作为其中一个亚型,原来的L3就称Burkitt淋巴瘤/白血病,不在称呼是ALL中的L3。ALL与Burkitt也有不同,ALL为淋巴母细胞白血病,为原幼细胞,胞质减少或中等。胞质淡蓝色,有空泡,但空泡多少不等,一般较少。核染色质较细,核仁清晰或隐约可见。burkitt淋巴瘤/白血病典型的免疫表型为CD10+,CD19+,CD20+,CD22+,bcl-6+和bcl-2+。而CD34-,TdT-。与急性B淋巴细胞白血病的鉴别为不表达TDT和低表达CD34。

Burkitt淋巴瘤细胞增殖率非常高,近%,Ki-67高达95%。

Burkitt淋巴瘤的典型染色体异位是t(8;14)(q24;q32),发生率约占80%;另外两种较常见的变异型是t(2;8)(p11;q24)和t(8;22)(q24;q11)。

医院刘苏皖老师点评如下:

今天的病例,外周血和骨髓均可见原幼细胞。该类细胞,形态一致,胞体较大,胞质量中等,染蓝色,部分胞浆有凸起、含大量空泡,呈蜂窝状;细胞核呈圆形或不规则,核染色质细致,有1-2个较大的核仁,符合急性白血病髓象。PAS染色,原幼细胞呈胞质呈块状阳性。

Burkitt淋巴瘤/白血病胞质中有空泡或大量空泡,但并不是见到空泡就可诊断Burkitt,有时急性白血病时会出现穿孔现象,浆母细胞淋巴瘤时胞浆中也会出现空泡,所以必须结合免疫组化POX排除髓系白血病及免疫分型、染色体和分子生物学检查来鉴别。

Burkitt是一种来源于滤泡生发中心的高侵袭性的B细胞非霍奇金淋巴瘤,典型的免疫表型为CD10、CD19、CD20、CD22、bcl-6、和bcl-2阳性而CD34-,TdT-,Ki-67高表达;染色体异位主要有t(8;14)、t(2;8)和t(8;22)。

-7-16病例讨论

细胞形态学

张建富老师评析

今天的病例讨论细胞标注来自我实验室春季细胞形态学诊断班同学,谢谢!

今天的病例讨论说起来困难,但也不是非常困难,大家注意看除胞质中和胞核上有空泡外,外周血细胞形态和骨髓细胞形态不就是一个典型的原幼淋吗?因此今天的病例仍然是急性淋巴类白血病。我还是那就话,即不是见到空泡就是Burkitt淋巴瘤/白血病。

但你可以考虑或提示临床!

今天细胞形态之家老师的诊断和点评非常好,其中医院黄兴琴老师和医院刘苏皖老师具有代表性!

下面引用她们的点评!

医院黄兴琴老师的点评如下,

今日病例:考虑ALL,和昨天的病例相同点是,都有空泡,在白血病细胞上,称为穿孔现象,也就是说白血病细胞都可能有空泡出现,而出现在其他正常细胞上的空泡,叫空泡变性,比如中性粒细胞在感染时的粒细胞空泡变性与感染相关。但是,有空泡的不一定都是burkitt淋巴瘤/白血病,从空泡特点来看,burkitt淋巴瘤/白血病是空泡量大。呈蜂窝状结构,而其他白血病空泡多少不等,一般较少一些,在浆或者核上零星分布。比如今天这例细胞特点。

从细胞形态来看,ALL与Burkitt也有不同,ALL为淋巴母细胞白血病,为原幼细胞,胞质减少或中等。胞质淡蓝色,有空泡,但空泡多少不等,一般较少。核染色质较细,核仁清晰或隐约可见。大小均一,且呈葡萄状排列,(低倍镜更明显);而burkitt淋巴瘤/白血病归B-LPD,属于成熟淋巴细胞,该细胞胞体偏小,胞质量中等,胞质偏蓝胞质中有大量空泡,成蜂窝状,核偏小,核染色质较粗,核仁不清。

而其他AML从形态上区分,也是属于前驱细胞,核染色质偏细致。

以上可通过细胞化学,免疫分型,分子生物学及染色体来鉴别。

如果pox有阳性可以考虑M1或2,假如pox为弱阳性,脂酶阳性,Naf受抑制,可以考虑m5。假如pox阴性(ALL,burkitt淋巴瘤/白血病,M7,纯红系白血病,M0)都可能,但此例首先形态上排除M7,纯红系白血病,M0,而且m7和M0需要借助免疫分型来诊断,形态上不能直接诊断。那就剩ALL和burkitt淋巴瘤/白血病了,PAS两者都可能呈阴性,ALL也可以块状阳,假如都是阴性情况下,就借助流式和基因鉴别,burkitt淋巴瘤/白血病典型的免疫表型为CD10+,CD19+,CD20+,CD22+,bcl-6+和bcl-2+。而CD34-,TdT-。与急性B淋巴细胞白血病的鉴别为不表达TDT和低表达CD34。

Burkitt淋巴瘤细胞增殖率非常高,近%,Ki-67高达95%。

Burkitt淋巴瘤的典型染色体异位是t(8;14)(q24;q32),发生率约占80%;另外两种较常见的变异型是t(2;8)(p11;q24)和t(8;22)(q24;q11)。

医院刘苏皖老师点评如下,

按照张老师昨天的讲解,Burkitt淋巴瘤的原幼细胞形态比较均一,胞体较小;细胞核大,均一,核染色质粗糙,核仁不清或一个可见;这两点都比较符合。但是第三点貌似不太符合,Burktti淋巴瘤细胞胞质量中等,胞质中含大量空泡,呈蜂窝状,而今天的细胞胞质量极少,几乎不见,空泡较少并且都覆盖在核上而不是在胞质中,各类型的急性白血病甚至肿瘤细胞都可见空泡(穿孔现象),所以需要完善组化POX、PAS来鉴别。这类细胞核染色质比较粗糙,成堆排列,呈葡萄状,ALL可能性比较大。

-7-17病例讨论

细胞形态学

张建富老师评析

今天的细胞标注来自我实验室春季细胞形态学诊断班同学。

今天的病例讨论是有点难度,但细胞形态之家的很多老师在没有病史的情况下一能给出答案,且非常正确。二思路清晰,点评到位正确,这充分说明细胞形态之家的老师对细胞形态的把控能力非常强。

病史摘要:

患者,女,14岁,年3月病理诊断左侧胸膜肺母细胞癌(术后病理诊断)。行化疗12次,现因全血细胞减少收住我院血液科,行骨髓检查。细胞形态见我提供的图谱。

细胞形态特征:

胞体中等大小,胞质量中等,胞质中含有较多空泡。大部分细胞大小均一,部分大小相差悬殊,散在和聚集出现。胞核大,核染色质较粗,可见核仁。有共浆现象。是血液肿瘤?还是实体瘤骨髓转移?确实难以鉴别。

思路:

肿瘤(包括实体瘤和血液肿瘤)患者治疗(放化疗)过程中可有全血细胞减少,可能的原因:

1.属治疗后的毒副作用,此时临床上一般用造血因子治疗,和或成分输血。并要预防感染。

2.骨髓转移,阅片时要全方位,多视野,多张涂片不留死角。有时肿瘤骨髓转移可能就那么一两堆肿瘤细胞。尤其要注意涂片的边缘与尾部。切不可马虎。

3.治疗相关MDS(t-MDS),若原始细胞比例低,即原始细胞<5.0%,请注意各系统病态造血现象,但务必注意在肿瘤(实体瘤和淋巴瘤)放化疗后也会出现病态细胞,怎么与t-MDS鉴别,怎么把控值得思考。若原始细胞增高,≥5.0%时比较好办,但你必须证实是髓系(用细胞化学染色和免疫分型均可),这才是t-MDS。

4.治疗相关白血病(t-AML),肿瘤(包括实体瘤和淋巴系统肿瘤)放化疗后,特别是在放化疗半年以上的患者,可能会有t-AML,不过你也必须证实是髓系,因治疗相关急性白血病无急性淋巴白血病。如果是急性淋巴细胞白血病,那就是第二肿瘤。而非治疗相关白血病(t-AML)。

5.第二肿瘤,可以是急性髓系白血病,也可是急性淋巴细胞白血病。临床上也可见到患第二实体瘤的患者。

本患者是肿瘤骨髓转移。你说对了吗?

细胞形态之家老师点评如下!

医院黄兴琴老师的点评如下!

今日骨髓:最大的特点是幼稚单个细胞?空泡?细胞成堆共浆,肿瘤的“三大”“三深”“三千”均有,这例患者表现不是那么明显,综合判断此例为骨髓转移性肿瘤。思路如下:当未知临床的时候,看到骨髓片中或者尾部有大量成堆细胞团时,且细胞间排列为砌墙样,有共浆,那第一反应为转移癌细胞,但是,聚集成团的也要与淋巴瘤,神经母细胞瘤等鉴别,淋巴瘤成堆一般无明显共浆,同时淋巴瘤细胞可以用活检和免疫分型来鉴别。而神经母细胞瘤是儿童患者,呈菊花团和品字排列,同时,细胞间黏连,有红色纤维丝,NSE增高。以上除了形态上鉴别,那么进一步了解病史,查看肿瘤标志物,影像学,看看是否有实体肿瘤。一般骨髓里的转移癌是来源于实体肿瘤。当然,如果以侵犯皮肤为主要表现,形态胞浆串珠样,形态有原幼淋巴特点和单核特点的,免疫分型为,4,56,,,DR和TCL1+阳,也可以想到BPDCN,但是,这类细胞一般不共浆,今日这个不考虑。今日的片有点疑惑,假如第一二张单个图片为骨髓片,那么有单个的肿瘤细胞也是可以的,看形态感觉也是和成堆分布的是同一类,诊断骨髓转移性肿瘤没问题。假如是外周血,外周血也出现原幼细胞,而骨髓里又有成堆的癌细胞,是否会想到双肿瘤???治疗相关的白血病/淋巴瘤白血病??这只是个人的发散思维,但今日这例不是。

医院血液科实验室王琰老师点评如下!

个人感觉形态不像BPDCN,遇到过2例,感觉一般空泡不明显,形态上和弥漫大B很相似,但是细胞更加均一,包浆深蓝,幼稚感明显,核染色质更细。这个病人我个人更倾向外源性肿瘤。这个病人异常细胞散在的和成堆的都有,一般来说肺小细胞癌,神经母细胞瘤和尤文肉瘤更易出现散在的肿瘤细胞,和血液肿瘤形态上更难鉴别。

-7-18病例讨论

细胞形态学

张建富老师评析

今天的病例讨论其实非常简单,也出乎我们的意料之外。因此可能有些茫然!这与我没提供病历有关。但也不尽然!

今天的细胞形态标注依然来自我实验室春季细胞形态学诊断班同学。

病史,男,3岁,因咳嗽就诊,行外周血常规检查示:白细胞总数和血红蛋白基本正常。血小板减少。体格检查未见异常。

细胞形态:

外周血,前两幅图来自外周血,从图谱中可以看出,白细胞总数基本正常,第一幅图中有一个异型淋巴细胞。余为正常细胞。第二幅图中为正常细胞。成熟红细胞形态正常。两幅图中未见血小板。

第三幅图至第六幅图来自骨髓,从图谱中细胞看,骨髓增生明显活跃,粒系、红系比例及形态正常。其中有两幅图中有幼稚巨核细胞,未见血小板。

其实说到这里,大家都明白了,该患儿为免疫性血小板减少性紫癜,即ITP。是因可能病毒感染所致。也是儿童ITP最常见的致病因素。因此,儿童ITP大多经丙球蛋白冲击治疗就会得到满意结果。

今天提供本病例讨论主要目的有一下几点:

1.血液系统疾病不都是恶性血液病,有很多的良性疾病。有时当我们诊断一个恶性血液病,特别是少见和或疑难杂症得以明确诊断时,可能你非常开心,有成就感,没错,但你知道这是毁了一个家庭呀?

2.复习血小板减少的可能因素:

a生成减低,比如急慢性白血病,骨髓增生异常综合征,再障,肿瘤等。

b破坏过多,比如免疫性疾病,血小板减少性紫癜等

c消耗过多,比如血栓性血小板减少性紫癜,即TTP。DIC等。

d分布异常,比如脾肿大患者,一是破坏过多,二是大量血小板分布在巨大脾脏,又称脾扣留。

f假性血小板减少,比如对EDTA敏感的血小板,易发生聚集。因此血小板检测时聚集的血小板不能检测通道,引起假性血小板减少。

3.报告方式:

巨核系增生活跃,或明显活跃,伴成熟障碍,血小板散在可见或散在少见。或散在小成小簇可见。这就是ITP的报告方式,千万不能直接报告ITP。ITP是临床诊断的,而非骨髓诊断。

4.原发免疫性血小板减少性紫癜的血小板减少原因有二,一是破坏过多,血小板减少。二是免疫异常抑制巨核细胞有幼稚巨核成熟为产板巨,因此血小板减少。

5.文献复习:

概要:

原发免疫性血小板减少症,即ITP,既往亦称特发性血小板减少性紫癜,是一种获得性自身免疫性出血性疾病,约占出血性疾病的1/3,成人发病率为5~10/10万。育龄女性发病率高于同龄男性。60岁老年是该病的高发人群。临床以皮肤粘膜出血为主,严重者可发生内脏出血,甚至脑出血。出血风险随年龄增长而增加。部分患者仅有血小板减少而没有出血症状,部分患者有明显乏力症状。。

该病的主要发病机制,患者对自身抗原的免疫耐受,导致免疫介导的血小板破坏增多和免疫介导的巨核细胞产生血小板不足,阻止血小板过度破坏和促血小板生成是ITP现代治疗不可或缺的重要方面。

诊断要点:

ITP的诊断要点是临床排除性诊断,是诊断要点如下:

a至少一次血常规检查示血小板减少,血小板细胞形态无异常。

b脾脏一般不增大。注脾脏肿大或明显增大,不考虑ITP。

c骨髓检查:巨核系增多或正常,有成熟障碍,即产板巨明显减低。

d排除其他继发性血小板减少症,如自身免疫性疾病,甲状腺疾病,淋巴系统疾病,MDS,再障,恶性血液病,慢性肝病脾功能亢进血小板消耗性减少,假性血小板减少等。

疾病分期:

1.新诊断的ITP,确诊3个月以内的ITP。

2.持续性ITP,确诊后3~12月,血小板持续减少的ITP患者,包括没有自发缓解和停止治疗后不能维持完全缓解的患者。

3.慢性ITP,指血小板持续减少超过12个月的ITP患者。

4.重症ITP,PLT10X/L。且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生新的出血而需要加其他升血小板药物治疗或增加现有治疗药物剂量。

5.难治性ITP,是指满足以下所有条件的患者。

a进行诊断再评估仍确诊为ITP。b脾切除无效或手术后复发。

6.若患者有出血症状,无论血小板减少程度如何,都应积极治疗,以下为临床治疗的血小板计数参考值,口腔检查,≥20X/L,拔牙或补牙,≥30,小手术,≥50,大手术≥80。自然分娩,≥50。破宫产≥80。

紧急治疗,10。

-7-19病例讨论

细胞形态学

张建富老师评析

今天的病例讨论也非常简单,不知怎么了?各位老师及同学可能认为太简单了,因此绝大多数不发表意见了!

我多次说过,越是简单的有可能隐藏杀机。如果对简单的不去重视,你可能会阴沟翻船。我们要重视每一个病例。仔细认真研究和对待。

今天的细胞形态标注来自我实验室春季细胞形态学诊断班和江宁二院。非常好!

今天的病例来自

一4岁男孩,医院就诊,行外周血常规示白细胞总数明显增高,无贫血和血小板减少。体格检查示肝脾淋巴结肿大。医院疑急性白血病,建医院就诊。

6月20日患儿家长带医院就诊,患儿家长诉,患儿发热一周,最高达39.6度。外周血常规白细胞总数高达58.2×/L,外周血细胞形态分析,见大量异常细胞。血红蛋白正常,血小板减低。

体格检查,咽颊炎。肝脾淋巴结肿大。

临床疑急性白血病行骨髓常规检查。送检我院血液科实验室。

细胞形态:

外周血:白细胞总数明显增高,阅片淋巴细胞比例明显增高,异型淋巴细胞约占60%,涂片的尾部与边缘比例更高。

骨髓:骨髓有核细胞增生明显活跃,粒系、红系和巨核系比例形态大致正常,阅片偶见组织细胞及偶见吞噬组织细胞。偶见异形淋巴细胞。

诊断:

1.传染性单核细胞增多症

2.建议结合临床及EB病毒相关抗体检查。

分析:传染性单核细胞增多症多见于婴幼儿、儿童和青年人,一般有明显的三联征,血常规检查,白细胞总数增高,异型淋巴细胞≥10%,无贫血和血小板减少,但也有患者血小板减少的者,因是病毒感染吗。本例符合。如果你不放心,可以建议患儿外周血免疫分型。

如果本例患者为中老年,你不能冒然诊断传染性单核细胞增多症,有可能是流行性出血热,也有可能是淋巴瘤。

传染性单核细胞增多症:

为EB病毒感染,飞沫传播,EB病毒是一种嗜B淋巴细胞的DNA病毒,EBV进入口腔在咽部上皮细胞和淋巴组织内复制,随后进入血液循环,而致病毒血症。因B淋巴细胞表面具有EB病毒受体,故先受累,使B淋巴细胞转为淋巴母细胞,同时B淋巴细胞表面抗原发生改变,继而引起T淋巴细胞的防御反应,T淋巴细胞形成细胞毒性效应细胞(CTL)。CTL去直接破坏感染的B淋巴细胞,因此外周血中我们看到的异型淋巴细胞是T淋巴细胞,即CTL。而非B淋巴细胞。

本病潜伏期,5~15天。病程一周至数周。大多数患者多在二个月内自愈。

三联征:

不规则发热、咽颊炎和肝脾淋巴结肿大。

外周血常规:

白细胞总数正常或增高,少数可减低。病程早期中性分叶核粒细胞增高,后期淋巴细胞增高,可高达60%~97%,部分淋巴细胞伴有形态异常。异型淋巴细胞在疾病第4、5天开始出现,第7、10天达高峰,大多超过10%。儿童患者中年龄越小,异型淋巴细胞越多,白细胞总数增高可持续数周,红细胞、血红蛋白和血小板多正常,但有时血小板减少。

异型淋巴细胞分型:

I型,又称泡沫型或浆细胞型。

II型,又称不规则型或单核细胞型。

III型,幼稚型或幼淋巴细胞型。如果是此型异型淋巴细胞,你千万不要大意,要建议患者行免疫分型等急性白血病相关检查。

刚刚看了一下医院黄兴琴老师和医院刘苏皖老师的点评,非常好!由于时间和篇幅问题,今天就不引用了,抱歉两位老师。祝群里各位老师同学周末愉快!身体健康!

编辑及部分病例书写

王蓉,女,副主任技师。年7月毕业于江苏大学临床医学检验专业,年8月至今在医院血液科实验室工作。年7月到江苏省血液病研究所研修三个月,系统学习了染色体核型分析技术,荧光原位杂交技术。年8月到中国医学科学院血液病研究所,医院研修骨髓病理诊断技术,熟练掌握了血液系统疾病骨髓病理诊断技术。年获临床执业医师资格。掌握各类血液病的临床及诊断技术,掌握WHO的诊断及最新进展。擅长多种恶性血液病的骨髓涂片及骨髓病理诊断及鉴别诊断,尤其对淋巴肿瘤的病理诊断及鉴别诊断有独特见解。

王琰,毕业于湖南师范大学医学院医学检验专业,本科学历,主管技师。年至今于医院血液科实验室从事血液病诊断工作,学习并熟练掌握流式检测与分子检测,现致力于细胞形态学分析,擅长结合流式与分子对血液病进行综合诊断。

王慧,女,检验技师,年苏州大学医学检验专业毕业。年8月至今就职于医院血液科实验室,先后在免疫分型诊断学组、细胞遗传诊断学组、分子生物学诊断学组和细胞形态学诊断学组轮转学习。熟练掌握急性和慢性白血病的MICM诊断及鉴别诊断标准,熟练掌握了常见血液系统疾病诊断的基本理论和操作规范。尤其对流式细胞仪在LPD的诊断和分型的应用及临床意义等方面有独到见解。

整理及总编辑秘书

张姝,女,检验技师。本科学历,毕业于江苏大学医学检验专业,现就职于医院独墅湖院区。年至年医院住院医师规范化培训,重点学习骨髓细胞形态学诊断。具有丰富的血液学理论,能熟练掌握常见血液病的诊断与鉴别诊断。先后发表论文两篇,主要研究方向:骨髓细胞形态。

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