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专家共识认识房颤

心房颤动是临床最常见的心律失常之一。普通人群中心房颤动的患病率约为0.4%——1.0%。心房颤动的患病随着年龄的增加而增加,小于60岁的人群患病率较低,而80岁以上的人群可高达8%。40岁以下者心房颤动的发病率为0.1%/年,80岁以上的男性和女性心房颤动的发病率分别为2%/年和1.5%/年。随着我国人口的老龄化,心房颤动的负担无疑会越来越重。

我国心房颤动患者并发脑卒中的发生情况也与国外类似。在平均70岁的非瓣膜病心房颤动患者中,缺血性脑卒中的发生率为5.3%,与欧美国家相似(4%——6%)。住院患者心房颤动的脑卒中患病率达24.8%,且有明显随年龄增加趋势,80岁以上脑卒中患病率高达32.9%。

心房颤动的定义和分类

心房颤动的分类繁简不一,迄今尚无普遍满意的分类标准和方法,使各研究之间可比性差,在很大程度上影响了心房颤动研究的交流和发展。推荐将心房颤动分为初发心房颤动(initialevent)、阵发性心房颤动(paroxysmalAF)、持续性心房颤动(persistentAF)及永久性心房颤动(permanentAF)。

初发心房颤动:为首次发现的心房颤动,不论其有无症状和能否自行复律。

阵发性心房颤动:指持续时间7d的心房颤动,一般48h,多为自限性。

持续性心房颤动:持续时间7天的心房颤动,一般不能自行复律,药物复律的成功率较低,常需电复律。

永久性心房颤动:复律失败或复律后24h内又复发的心房颤动,可以是心房颤动的首发表现或由反复发作的心房颤动发展而来,对于持续时间较长、不适合复律或患者不愿意复律的心房颤动也归于此类。

有些心房颤动患者,不能得到心房颤动的病史,尤其无症状或症状轻微的患者,可采用新近发生的(recentonset)或新近发现(recentdiscovered)心房颤动来命名,对于这种心房颤动,我们很难判定其持续时间,也不能确定以前是否存在没有被发现的心房颤动发作。一个患者有可能存在多种心房颤动的类型,如其可能有多次阵发性心房颤动和偶尔发作的持续性心房颤动。

继发性心房颤动:指在急性心肌梗死(MI)、心脏手术后、心包炎、心:肌炎、甲状腺功能亢进、肺栓塞、肺炎和其他急性肺脏疾病时发生的心房颤动,此时首先应当处理的是原发病。

孤立性心房颤动:指年龄小于60岁,没有临床或心脏超声的心肺疾病的证据,包括高血压。此类患者的血栓栓塞和死亡的风险低,预后较好。但需注意,随着时间的延长,患者因年龄增加并出现左房增大等心脏结构的异常时,不再隶属于这一类别。

非瓣膜性心房颤动:指没有风湿性心脏病、人工瓣膜置换或瓣膜修补的患者发生心房颤动。

心房颤动的临床表现、诊断与初步评价

1.临床症状

心房颤动的临床表现多样。大多数患者有心悸、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕和黑矇等症状。心房颤动患者的症状与发作时的心室率、心功能、伴随的疾病、心房颤动持续时间以及患者感知症状的敏感性等多种因素有关。永久性心房颤动患者的症状随着时间的延长逐渐减弱甚至消失。部分心房颤动患者无任何症状,有些在发生心房颤动的严重并发症如卒中、栓塞或心力衰竭时才被发现。

2.病史和体格检查

心房颤动的诊断依据包括病史和体格检查,需要至少一张单导心电图或Holter记录予以证实。对心房颤动患者的初次评估包括判断心房颤动的类型,明确原因,寻找与心房颤动有关的心脏和心脏以外因素,以及以前诊治的情况。如评价患者是否存在高血压、瓣膜病等基础心脏病和甲状腺疾病。体格检查发现心音强弱不等、心律绝对不齐、脉搏短绌常提示存在心房颤动。

3.心电图表现

心房颤动时心电图表现为P波消失,代之以大小、形态及时限均不规则的颤动波。

心房颤动患者发生长间歇较为常见,原因是房室传导组织生理不应期的干扰、连续的隐匿性传导、睡眠时迷走神经张力增高以及影响心脏自主神经张力的因素造成室上性激动延迟或不能下传引起长RR间期。所以普通心电图上出现长RR间期,不能轻易地诊断为心房颤动合并高度房室传导阻滞。患者在清醒状态下频发RR间期≥3.0s,同时伴有与长RR间期相关症状者,作为心房颤动治疗时减药、停药或植入心脏起搏器的指征可能更有价值。心房颤动时如果出现规则的RR间期,常提示房室阻滞、室性或交界性心律。

4.心脏超声和X线胸片检查

在初步评估中,所有心房颤动患者需要接受二维心脏超声检查,评价左房和左室内径以及室壁厚度,并除外瓣膜病、心肌病和心包疾病。左室收缩和舒张功能有助于指导抗心律失常和抗凝治疗的方案。经食道超声检查可发现左房内的血栓。X线胸片能评价心脏大小和肺脏情况。

5.运动试验

怀疑心肌缺血的患者在应用Ic类抗心律失常药物前应接受运动试验检查。运动试验还可评价持续或永久性心房颤动患者在活动时的室率控制情况。

心房颤动的一级预防

目前有证据表明血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、他汀类药物和一些饮食中的脂质成分能够减少心房颤动的发生或复发,虽缺乏充分的证据推荐这些药物可作为心房颤动的一级预防策略。但在临床上,由于很多心房颤动患者合并有其他危险因素,如高血压、高脂血症等,因此,对于这些患者,联合应用ACEI和他汀类等药物是一种较好的选择。另外,中药对于房颤的防治作用也越来越受到了重视,如治疗心律失常的经典中药稳心颗粒,在国际权威机构的机制研究显示,其能明显产生心肌复极后不应期,具有较强的心房选择性,且能够明显预防和终止房颤,该项作用在国内学者的相关临床研究中也得到了证实。









































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