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执考得分要点一文教你学会区别肾炎与肾病

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一文让你读懂肾炎与肾病

首先看一下泌尿系统解剖基础

再看一下肾脏解剖基础

明白肾脏功能单位---肾小球的结构

考点一:尿量(泌尿系统都离不开一个“尿”字)

多尿:大于ml

少尿:24h少于ml或每小时小于17ml

无尿:24h小于ml

夜尿增多:起来两次。

考点二:理解血尿

(一)概念

1.镜下血尿尿液离心沉渣后在显微镜下检查红细胞3个/高倍视野。

2.肉眼血尿出血量超过1ml/L,尿液呈洗肉水样或血色。

3.尿沉渣实验:尿沉渣就是尿液中的有形状成分。是尿液有形成分质和量的组合。包括细胞、管型、结晶、细菌、精子等各种有形成分。可以鉴别血尿和血红蛋白尿。

(二)血尿的常见原因

根据来源分:

①肾小球源性血尿:见于肾小球肾炎。

②非肾小球源性:见于泌尿系感染、结石、创伤、肿瘤

根据血尿部位分:

①初段血尿:前尿道病变;

②终末血尿:膀胱三角区、后尿道、精囊、前列腺病变

③全程血尿:膀胱、输尿管及肾脏的疾病。

判断方法:尿三杯实验可判断血尿部位。

口诀:初段前尿道:三精前后终;全程膀胱上。(记住三段尿的病变部位)

(三)肾小球血尿鉴别

1.肾小球源性血尿和非肾小球源性血尿

(1)肾小球源性血尿:红细胞管型、变形红细胞为主。红细胞形态、大小不一。(经肾小球滤过所以大小不一致)。

(2)非肾小球源性血尿:形态大小一致。

2.各疾病血尿特点

(1)肾肿瘤:无痛、全程血尿;

(2)肾结核:终末血尿,伴有膀胱刺激征;

(3)泌尿系结石:活动后腰背痛和血尿相继出现。

口诀:无痛全程瘤,终末刺激核,活痛血尿石。

考点三:理解蛋白尿

(一)概念

成人尿蛋白量超过mg/d称为蛋白尿。超过3.5g/d称为大量蛋白尿。蛋白尿分生理性蛋白尿和病理性蛋白尿,后者分为肾小球性、管性、混合性、溢出性、组织性和分泌性。

注意:假性蛋白尿不属于蛋白尿。而是某些原因造成尿常规检查蛋白质呈阳性的反应。

(二)分类

根据发病机制分类

①肾小球性蛋白尿:

选择性蛋白尿:蛋白质电泳特点是以分子量较小的蛋白质为主,如白蛋白为主,损害的是电荷屏障,尿蛋白定性3+~4+,定量超过3.5g/24h,常见于肾病综合征。

非选择性蛋白尿:指蛋白质电泳特点是大分子和小分子蛋白质同时出现,大分子蛋白为主,受损的是分子屏障(机械屏障),定量0.5~3.0g/24h。常提示预后较差。常见于原发或继发肾小球疾病。

②管性蛋白尿:肾小管受损导致的小分子蛋白尿。见于间质性肾炎。蛋白尿定量一般2g。

③混合性蛋白尿:肾小球肾小管都损伤。见于糖尿病,系统性红斑狼疮

④溢出性蛋白尿:常见于多发性骨髓瘤。

⑤分泌性蛋白尿:IgA

⑥组织性蛋白尿:来源于肾小管代谢产生的、组织破坏分解的、炎症或药物刺激泌尿系统分泌的蛋白质,多为小分子蛋白质,定量约0.5~1.0g。

口诀:管间混红糖,多一出爱疯小组;

考察深一点:小球3.5;管间小于2,组织小于1.

下面是历年的尿液检查考题:

1.关于血尿描述正确的是(-3-5)

A.尿沉渣高倍镜下视野红细胞5个

B.尿沉渣低倍镜下视野红细胞5个

C.尿沉渣高倍镜下视野红细胞3个

D.尿沉渣低倍镜下视野红细胞3个

E.0ml尿液含有10ml血方可表现为肉眼血尿

2.对鉴别是否肾小球源性血尿最有意义的是(-3-3)

A.全程血尿

B.合并尿道刺激症

C.尿潜血阳性

D.肉眼血尿

E.变形红细胞血尿

3.血尿的常见原因不包括(-2-7)

A.输尿管结石

B.急性膀胱炎

C.IgA肾病

D.单纯性肾囊肿

E.膀胱癌

4.老年人无痛性肉眼血尿,首先应考虑(-2-19)

A.泌尿系肿瘤

B.泌尿系畸形

C.泌尿系感染

D.泌尿系结石

E.泌尿系结核

5.区分血尿与血红蛋白尿的主要方法是()

A.观察血尿颜色

B.做尿胆原测验

C.做尿潜血试验

D.做尿三杯试验

E.做尿沉渣镜检

6.根据蛋白尿的发生机制,尿蛋白可分为五类,下列哪一类是错误的(-3-2)

A.肾小球性蛋白尿

B.肾小管性蛋白尿

C.溢出性蛋白尿

D.分泌性蛋白尿

E.假性蛋白尿

7.尿蛋白主要为白蛋白的为(-3-9)

A.肾小管性蛋白尿

B.溢出性蛋白尿

C.肾小球性蛋白尿

D.分泌性蛋白尿

E.组织性蛋白尿

8.下列哪项属于生理性蛋白尿(-1-15)

A.肾淤血产生的蛋白尿

B.肾动脉硬化引起的蛋白屎

C.体位性蛋白尿

D.凝溶性蛋白尿

E.血管内溶血引起的血红蛋白尿

9.选择性蛋白尿的特点是以(-2-37):

A.溶菌酶为主

B.白蛋白为主

C.本周蛋白为主

D.IgA为主

E.β微球蛋白为主

10.肾病综合征出现大量蛋白尿的主要机制是(-2-47):

A.肾小球过滤膜内皮窗孔径异常过大

B.肾小球滤过膜电荷屏障受损

C.肾小球上皮细胞足突裂隙增大

D.肾血流量增加

E.肾静脉回流障碍

11.女,68岁,高血压病史20年,发现尿蛋白3年,尿比重1.,红细胞0-1/HP,尿蛋白0.45g/d,尿蛋白分析β2-MG,al-MG升高,该患者尿蛋白属于(-2-69):

A.组织性

B.溢出性

C.肾小管性

D.功能性

E.肾小球性

12.男,63岁。2型糖尿病14年,血压升高5年,尿蛋白定量2.6g/d,血肌酐umol/L。其蛋白尿性质应为(-2-59)

A.肾小球性

B.功能性

C.肾小管性

D.溢出性

E.分泌性

血尿和蛋白尿是肾病变最常见的两种症状,下面进入正题。

肾炎专题

一、急性肾小球肾炎

以急性肾炎综合征为临床表现的一组疾病,临床上以水肿、少尿、血尿和高血压为主要表现,病儿发病前往往有感冒、扁桃体炎或皮肤化脓感染等前驱疾病,本病是小儿时期最常见的一种肾脏疾病。

(一)病因和发病机制

1、最常见的病理类型:毛细血管内增生性肾小球肾炎;

2、病因和发病机制:本病常因β溶血性链球菌“致肾炎菌株”(常见为A组12型等)感染所致,常见于上呼吸道感染(常为扁桃体炎),主要是感染引起的免疫反应。

(二)临床表现

1.多见于儿童,男性多于女性。

2.典型表现:

①尿异常:所有的患者均有肾小球源性血尿,40%患者可有肉眼血尿,为起病首发症状。

②水肿80%以上患者有水肿。

③高血压约80%患者出现一过性轻、中度高血压。

④肾功能异常:多为一过性氮质血症。

(三)诊断和鉴别诊断

1.免疫学诊断:

①起病初期血清补体C3下降,于8周内渐恢复正常,对本病意义很大。②患者血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升高,提示近期曾有链球菌感染。

2.诊断困难时用肾活检(确诊),临床指征为:①少尿1周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者;②病程超过2个月而无好转趋势者;③急性肾炎综合征伴肾病综合征者。

(四)治疗原则

①一般治疗:以休息对症为主。禁用激素和细胞毒类药物。(如环磷酰胺)

②治疗感染可以用青霉素。

③透析治疗:有肾衰时使用。

二、急进性肾小球肾炎

(一)概念

指在急性肾炎综合征基础上发生肾功能急骤恶化(少尿、无尿)为急进性肾小球肾炎。急进性肾小球肾炎病理类型是:新月体性肾炎。

(二)常见病因及RPGN分型

Ⅰ型抗肾小球基底膜(GBM)抗体型:IgG及C3沿肾小球毛细血管壁呈线条样沉积。

Ⅱ型免疫复合物型:血中存在循环免疫复合物,IgG及C3颗粒样沉积于系膜区和毛细血管壁;

Ⅲ型无免疫复合物型:血中存在抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性,老年人最常见。

(三)诊断与鉴别诊断

肾穿刺标本中50%以上的肾小球有大新月体(新月体占肾小囊面积50%以上)形成。

(四)治疗原则

RPGN进展快,如能早期诊断,及时予以强化免疫抑制治疗,可改善患者预后。

①甲泼尼龙冲击疗法:三型都适用,尤其对Ⅱ、Ⅲ型效果较好。

②细胞毒药物:常用药物为环磷酰胺,不能做为首选和单独用。只有激素依耐和无效用。

③血浆置换:1、3型适用。

适应症:

①抗GBM抗体阳性(1型),是Ⅰ型RPGN的首选治疗方法。

②肺出血

③ANCA相关血管炎表现为肾衰竭

三、慢性肾小球肾炎

(一)临床表现

病情迁延(1年以上)主要表现为血尿、蛋白尿,可伴有水肿、高血压、肾功能不全,肾功能逐步恶化,进入尿毒症。

(二)诊断和鉴别诊断

肾炎综合征病情迁延(1年以上)=慢性肾小球肾炎

(三)治疗

以防止或延缓肾功能进行性恶化,改善临床症状,防治并以症为目的。

不以消除尿蛋白及血尿为目的。

1、饮食限盐:慢性肾小球肾炎低蛋白饮食。

2、积极控制血压:

尿蛋白小于1g/d血压控制目标为/80mmHg以下

尿蛋白大于1g/d,应小于/75mmHg。

3、无禁忌症情况下,首选具有保护肾脏的药物ACEI。

肾炎系列执业医师真题

17.女,36岁,确诊肾病综合征,血白蛋白15g/L。近两日感右侧腰部隐痛,尿色偏深,无明显尿频、尿急、尿痛。尿常规:RBC20~40/HP,WBC0~2/HP,B超:双肾、输尿管未见异常。应首先考虑的合并症是(-1-)

A.急性肾盂肾炎

B.隐匿性肾炎

C.肾结核

D.肾静脉血栓形成

E.肾肿瘤

(18-20)共用选项

A.微小病变

B.毛细血管内增生性肾炎

C.系膜增生性肾炎

D.新月体肾炎

E.系膜毛细血管性肾炎

18.急性肾炎常见于(-2-97)B

19.急进性肾炎常见于(-2-98)D

20.肾病综合征常见于(-2-99)A

21.下列临床表现与急性肾小球肾炎不符合的是(-3-1)

A.链球菌感染后两周出现血尿、蛋白尿

B.病程中出现C3下降

C.高血压持续2个月以上

D.可并发心力衰竭

E.部分患者要有ASO水平升高

22.属于激素冲击治疗的适应症是(-3-5)

A.新月体肾炎

B.毛细血管内增生性肾小球肾炎

C.系膜增生性肾小球肾炎

D.局灶节段性肾小球硬化

E.急性间质性肾炎

23.与急性肾小球肾炎有关的细菌是(-4-)

A.金黄色葡萄球菌

B.大肠埃希菌

C.β-溶血性链球菌

D.绿脓杆菌

E.表皮葡萄球菌

24.老年人继发性肾病综合征常见的疾病是(-3-3)

A.乙肝病毒相关性肾炎

B.狼疮肾炎

C.过敏性紫癜肾病

D.轻链沉积病

E.糖尿病肾病

25.需血浆置换的疾病是(-3-4)

A.急性肾炎

B.ANCA相关性血管炎伴肺出血

C.急性肾小管坏死

D.急性间质性肾炎

E.III型狼疮性肾炎

女,25岁,发热咳嗽两天后出现肉眼血尿,1天后肉眼血尿消失,但6周后尿沉渣镜检查RBC.20-30/HP,以变形红细胞为主,尿蛋白阴性,查体未见异常,血压/80mmHg,血肌酐正常,ANA,ANCA均阴性,C3正常,父母及哥哥体健。

26.最可能临床诊断是(-1-)

A.急性肾小球肾炎

B.急进性肾小球肾炎

C.慢性肾小球肾炎

D.隐匿性肾小球肾炎

E.肾病综合征

27.还应除外的疾病是(-1-)

A.肾基底膜肾病

B.Alpen综合症

C.狼疮肾炎

D.急性肾小球肾炎

E.小血管炎

共用题干

男,40岁,发现血尿、蛋白尿5年,查体:BP/90mmHg,24小时尿蛋白定量1.0-1.7g,血肌酐umol/L。

28.首先考虑的临床诊断是(-2-)

A.肾血管性高血压

B.慢性肾炎

C.隐匿性肾炎

D.高血压肾损害

E.肾病综合征

29.理想的血压控制目标是(-2-)

A.〈/95mmHg

B.〈/90mmHg

C.〈/85mmHg

D.〈/85mmHg

E.〈/75mmHg

30.治疗的主要目标是(-2-)

A.防止或延缓肾脏病进展

B.降血压

C.消除尿蛋白

D.消除血尿

E.消除水肿

31.女,30岁,1年来乏力,易疲倦,腰部不适,有时下肢浮肿,未检查。2个月来加重,伴纳差,血压增高为/mmHg,下肢轻度浮肿。尿蛋白(+),沉渣EBC5-10/HP,偶见颗粒管型,血化验Hb90g/L,血肌酐ug/L。最可能的诊断是(-3-50)

A.慢性肾盂肾炎

B.慢性肾小球肾炎

C.肾病综合征

D.狼疮肾炎

E.急性肾炎

32.下列哪一项不支持急进性肾小球肾炎的诊断(-3-53)

A.呈急性肾炎综合征

B.肾功能急剧转坏

C.早期出现少尿性急性肾功能衰竭

D.数周至半年进展至尿毒症

E.常无贫血表现

33.男,20岁,感冒后7天出现颜面及双下肢水肿,尿少,查:血压:/mmHg,尿蛋白(+++),尿沉渣:红细胞(++),Scrμmol/L,2周后少尿,BUN28mmol/L,Scrμmol/L,哪种疾病可能性大(-2-61):

A.急性肾小球肾炎

B.急进性肾小球肾炎

C.慢性肾炎

D.肾病综合征

E.高血压肾病

34.男性,20岁,原发性肾病综合征患者,首次治疗,每日用泼尼松龙60mg,3周后尿蛋白仍为(+),此时应(-2-66):

A.改为地塞米松

B.将泼尼松龙加量80mg/d

C.改用环磷酰胺

D.用原量继续现察

E.减少泼尼松龙量到40mg/d,,加用免疫抑制剂

肾病系列

肾病综合征

(一)诊断标准

1.尿蛋白定量超过3.5g/d=大量蛋白尿2.血浆白蛋白低于30g/L。3.水肿。4.高脂血症。

(二)继发性肾病综合征的原因及主要特点

1.青少年继发性肾病综合征的原因及特点

(1)过敏性紫癜肾炎:好发于青少年。

(2)系统性红斑狼疮肾炎:好发于青壮年女性。

(3)乙肝病毒相关肾炎:可发生在任何年龄。

2.中、老年继发性肾病综合征的原因及特点

(1)糖尿病肾病:是继发性肾病综合征最常见的类型型,见于病程10年以上的糖尿病患者,故肾病多发生在中老年。

(2)肾淀粉样变:肾活检有肾内淀粉样物质沉积。

(3)骨髓瘤性肾病:血清单株球蛋白增高,蛋白电泳有M带,尿本周蛋白可阳性。

(三)糖皮质激素的应用

(1)开始用量要足:常用药物是泼尼松,1mg/(kg·d),常用量为每日40~60mg清晨顿服。(2)足量用药时间要够长:一般为6~8周(短期治疗有效者,亦应坚持此期限),必要时可延长到12周。

(3)治疗有效者要缓慢减药:总疗程一般不少于1年,有的患者需应用更长时间。

(四)免疫抑制剂及其他治疗

免疫抑制剂用于激素依赖用药和激素无效的。最常用细胞毒类药物:如环磷酰胺,其次为环孢素A,霉酚酸酯。

(五)并发症的防治

1.感染,最常见的并发症。应密切保护患者,发现感染应用强有力的的无肾毒性的抗菌药物治疗。但不使用预防性抗菌药物,避免二重感染。

2.血栓和栓塞并发症出现血栓和栓塞的部位肾静脉。

IgA肾病

(一)概念及诊断依据

概念:以系膜区显著性IgA沉积为特征的以系膜增殖为主要病理改变的一组肾小球疾病,是肾小球源性血尿最常见的原因。

确诊:依靠肾活检标本免疫病理学标本检查。

(二)临床表现

1.年轻人常见,80%分布在16~35岁。2.发病前有上呼吸道、肠道感染,感染后数小时至1周内出现血尿。3.血尿突出,近%有镜下血尿,40%患者有肉眼血尿,血尿程度常与上呼吸道、肠道感染相平行。无症状性肉眼血尿是其特点。

4.约40%患者可有一过性血IgA增高。

35.老年人继发性肾病综合征常见的疾病是(-3-3)

A.乙肝病毒相关性肾炎

B.狼疮肾炎

C.过敏性紫癜肾病

D.轻链沉积病

E.糖尿病肾病

36.肾病综合征预防性抗凝治疗的指征是(-3-8)

A.出现尿频尿急尿痛

B.出现血尿

C.出现蛋白尿

D.血浆蛋白20g/L

E.出现水肿

37.下列哪项不是肾病综合征的临床表现(-1-59)

A.高脂血症

B.蛋白尿

C.血尿

D.水肿

E.低蛋白血症

38.关于难治性肾病综合征的治疗,不予考虑的药物是

A.甲泼尼龙

B.环孢素A

C.环磷酰胺

D.硫唑嘌呤

E.氟尿嘧啶

39.女性,15岁,无原因出现眼睑及下肢水肿,查血压/70mmHg,心肺正常,尿蛋白(+++),红细胞0~1个/HP,血浆蛋白30g/L,最可能的诊断是(-2-77):

A.急性肾炎

B.肾病综合征

C.慢性肾炎

D.肾淀粉样变

E.泌尿系感染

40.肾病综合征患者高度水肿,尿量-ml/d,持续2周,尿蛋白(++++),血浆蛋白20g/L,肌酐清除率为lOOml/min,本患者的治疗主要是(-2-78):

A.速尿

B.消炎药

C.输血浆或清蛋白

D.肾上腺皮质激素

E.血液透析

41.女性,18岁,水肿少尿20天。近2天出现发热,体温达38℃,检查BP/80mmHg,Hbg/L,尿常规白细胞10~15个/HP,尿蛋白(+++),红细胞3~5个/HP,最可能的诊断

A.肾病综合征合并上呼吸道感染

B.肾病综合征合并泌尿系统感染

C.感染所致尿改变

D.急性肾盂肾炎

E.急性肾炎合并泌尿系统感染

42.肾病综合征最基本、重要病理生理机制是(-3-5):

A.肾小管重吸收蛋白不足

B.肝脏合成白蛋白不足

C.血浆蛋白分解代谢增强

D.大量蛋白从尿中丢失

E.蛋白质摄入不足

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