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赵性泉中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作

赵性泉首都医科医院

医院神经病学中心副主任,党支部书记,主任医师,教授,首都医科大学博士研究生导师。中国卒中学会常务理事、副秘书长,中国卒中学会医疗质量控制与促进专业委员会主任委员,医院学会眩晕症专业委员会副主任委员,中华医学会北京神经病学分会常委,北京脑血管病防治协会副会长、秘书长等。

  第十三届中国心脑医学大会(4C)暨中国医疗保健国际交流促进会高血压分会第一届年会本月15日在北京召开。大会以高血压领域为主,联合神经内科及其他交叉学科共同探讨卒中防治等问题。会上,首都医科医院神经病学中心赵性泉教授围绕中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南()进行了主题报告。

  赵性泉教授在演讲中指出,脑血管病是中国死亡、致残重要原因之一。缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作(transientischemicattack,TIA)是最常见的脑血管病类型。我国脑卒中亚型中,近70%的患者为缺血性脑卒中[1]。最新数据显示,我国缺血性脑卒中年复发率高达17.7%[2]。为规范中国脑血管病二级预防临床实践工作,中华医学会神经病学分会脑血管病学组的专家对年二级预防指南进行了更新修订。撰写组通过复习相关研究证据,结合中国国情和临床现状,征求各方意见并充分讨论达成共识,集体制定了《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作(TIA)二级预防指南》,以期为神经科医师提供针对缺血性卒中和TIA合理、科学的二级预防治疗策略,从而减少我国缺血性脑卒中及TIA患者的死亡率、复发率和致残率[3]。

一、危险因素控制

最近各国卒中预防指南不约而同强调对危险因素的控制。美国从年到年对卒中死亡降低的原因进行荟萃分析,结果发现控制危险因素占50%。换言之有效控制危险因素,死亡率会下降50%。因此危险因素的有效控制是做好二级预防的重要节点。高血压、高脂血症、房颤以及供血动脉狭窄是目前已知的卒中独立危险因素,本次解读的重点围绕高血压与高脂血症展开。

高血压作为卒中最重要的独立可控危险因素,血压达标的重要性不言而喻。10个RCT研究分析结果显示,降压可减少卒中发生风险[HypertensionResearch()32,–];同样有研究显示,SBP每降低10mmHg,卒中相对危险下降31%(Stroke.;35:-)。一项来自真实世界的BENEFIT研究比较了不同ARB在真实世界中对远期心脑血管获益的影响,其随访期全样本分析结果提示,奥美沙坦组心脑血管事件发生率更低[4]。此外,Oparil、Smith等多项研究皆提示奥美沙坦降压幅度及血压达标率超越其他ARB。

  从流行病学分析,如果将卒中亚型(包括缺血性卒中、出血性卒中),分别与胆固醇的关系进行分析,结果提示胆固醇水平与缺血性卒中相关性更大,与其死亡危险呈直接正相关[5]。年的Meta分析[6]进一步发现,随着总胆固醇降低幅度增加,卒中的危险性也随之下降。该荟萃分析涵盖超过90,人,结果显示,随着LDL-C降幅的增加,卒中风险逐渐降低,且他汀治疗每降低10%LDL-C水平,卒中的发生率降低15.6%,卒中的减少与LDL-C降低幅度有关,与基线LDL-C水平无关。CARE研究与LIPID研究分别证明普伐他汀能够显著降低卒中或TIA风险和应用普伐他汀持久治疗,显著降低卒中风险。ACC/AHA胆固醇治疗指南对他汀药物治疗强度进行推荐,见图1。

二、卒中二级预防其他要点解读

1.口服抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中/TIA二级预防中的应用;

抗血小板治疗能显著降低缺血性脑卒中/TIA患者严重心血管事件的发生风险。目前循证医学证据充分的抗血小板药物有阿司匹林、氯吡格雷、噻氯吡啶。双联抗血小板治疗适用于部分人群,同时应个体化衡量获益及出血风险,但是卒中长期二级预防仍以单联抗血小板治疗为主。

2.心源性栓塞的抗栓治疗;

30项研究荟萃分析结果显示,房颤患者卒中预防抗凝治疗疗效显著优于抗血小板治疗,且严重出血风险与抗血小板治疗相似[8]。

3.症状性大动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA的药物治疗;

指南推荐,对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性脑卒中合并同侧颈动脉颅外段严重狭窄(70%~99%)的患者,如果预计围手术期死亡和卒中复发<6%,推荐进行CEA或CAS治疗(Ⅰ,A);颈动脉颅外段狭窄程度<50%时,不推荐行CEA或CAS治疗(Ⅰ,A);对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄≥70%的缺血性脑卒中或TIA患者,在标准内科药物治疗无效的情况下,可选择血管内介入治疗作为内科药物治疗的辅助技术手段,但患者的选择应严格和慎重(Ⅲ,C)[3]。关于颅外椎动脉狭窄的研究较少,导致证据强度不高。

目前,颈动脉内膜剥脱术(CEA)和颈动脉支架置入术(CAS)已成为症状性颈动脉狭窄除内科药物治疗外的主要治疗手段。但哪些患者需要进行CEA或CAS治疗,还需权衡利弊。此外,临床上颈动脉颅外段狭窄程度<50%时,出现斑块,也会视具体情况启动他汀治疗。

4.指南指导的二级预防药物依从性。

卒中二级预防的有效进行不仅要求医师对卒中危险因素和病因机制的准确判断和诊断控制,患者服药的依从性也极为重要,因此临床医师在处方时需考虑到患者对于药物的依从性,并在条件允许的情况下获取患者的随访信息。规范的二级预防流程,可能会提高二级预防药物的实施率。

总结

  总体而言,我国新版卒中二级预防指南基本与国际指南接轨,内容涵盖从危险因素控制到抗血管药物,再到心源性栓塞的抗栓治疗,并将症状性大动脉粥样硬化性病变作为专门的疾病基础提出进行表述,以及列举其他一些少见导致卒中的病因疾病及其治疗,最后对患者依从性的问题做了总结。进行二级预防的基础是进行精确的诊断,其中包括危险因素的诊断和明确其发病机制,针对病因治疗。此外二级预防需要长期服药,因此选择药物时还需考虑安全性,耐药性和依从性,选择安全、有效、副作用少的药物。ARB类药物克服了其他类药物长期服用带来的劣势,对卒中二级预防,并且与其他类降压药联合使用能起到很好的效果。目前卒中的二级预防仍以已有的循证医学证据和指南推荐为主要参考,但是仍然需要结合真实世界的具体情况对患者做到个体化治疗。

参考文献(略)

REVIEW

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